苗 苗，楊文章，陸 薇，楊冬梅，李麗暉，李 盼

(北京醫(yī)院保健醫(yī)療部 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 北京市100730)

高齡老年患者因應(yīng)激能力下降、生理儲(chǔ)備功能不足及伴有各種急慢性疾病，造成機(jī)體功能或(和)組織器官受損，最終導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。同時(shí)有證據(jù)表明，針對(duì)無(wú)法正常進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)不良患者給予合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況并最終改善病死率、平均住院日、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)等臨床結(jié)局[1]。對(duì)老年住院患者而言，管飼是重要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法。其中置入鼻胃管具有簡(jiǎn)便易行、效果持久、費(fèi)用低廉、臨床應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是并發(fā)癥多[2]。傳統(tǒng)鼻胃管置入深度測(cè)量為由“前額發(fā)際-胸骨劍突”或由“耳垂-鼻尖-胸骨劍突”體表標(biāo)志距離45～55 cm[3-4]。目前，如果采用傳統(tǒng)置入鼻胃管深度，鼻胃管頭端僅到達(dá)賁門(mén)下2～4 cm，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽時(shí)易造成食物反流至咽喉而引起誤吸[5]。而高齡老年患者因胃的位置比年輕人稍微下垂，加之自身基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽功能障礙等因素，導(dǎo)致傳統(tǒng)深度留置鼻胃管時(shí)更易發(fā)生胃潴留、反流、誤吸等情況，且影響食物吸收效果[6]。2020年1月1日～11月1日，我們對(duì)30例高齡老年患者實(shí)施延長(zhǎng)鼻胃管置入至幽門(mén)法，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取同期收治的62例高齡老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲者；②因各種原因需長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的高齡老年患者；③患者均知情同意配合進(jìn)行資料收集者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證或鼻胃管置管禁忌者；②合并胃腸道吸收性疾病可能影響試驗(yàn)結(jié)果者；③近期進(jìn)行食管及胃等上消化道手術(shù)者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組32例和觀察組30例。觀察組男20例(66.70%)、女10例(33.30%)，年齡(95.10±4.24)歲；身高(160.60±9.10)cm；體重(57.10±9.03)kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.40±2.36)；使用呼吸機(jī)10例(33.3%)；呼吸系統(tǒng)疾病11例(36.70%)。對(duì)照組男17例(84.40%)、女5例(15.60%)，年齡(93.60±5.03)歲；身高(166.10±7.66)cm；體重(63.00±9.40)kg；BMI(21.90±2.27)；使用呼吸機(jī)14例(43.8%)；呼吸系統(tǒng)疾病15例(46.90%)。兩組性別、年齡、身高等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)2020BJYYEC-025-01)。

1.2 方法 兩組入住病區(qū)24 h內(nèi)需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，均選用一次性復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃管，型號(hào)Ch14-110 cm；采用瑞代乳劑營(yíng)養(yǎng)液，4次/d，每次250 ml間斷管飼喂養(yǎng)，每次推注時(shí)間為30 min，管飼期間床頭抬高30°～45°。對(duì)照組采用傳統(tǒng)鼻胃管置入深度測(cè)量方法：由“耳垂-鼻尖-胸骨劍突”的距離為45～55 cm。觀察組在傳統(tǒng)鼻胃管深度基礎(chǔ)上進(jìn)行延長(zhǎng)，保證鼻胃管頭端至幽門(mén)，具體延長(zhǎng)置管處理方法為：量取由“鼻尖-耳垂-胸骨劍突”的距離，經(jīng)鼻胃管向胃內(nèi)注入20～50 ml空氣，使用聽(tīng)診器聽(tīng)到氣過(guò)水聲，確定鼻胃管在胃內(nèi)后，協(xié)助患者取右側(cè)90°側(cè)臥位，向胃內(nèi)注入10 ml/kg的空氣，最多不超過(guò)500 ml，操作者將鼻胃管再繼續(xù)插入8～10 cm后，鼻胃管內(nèi)注入20 ml空氣，聽(tīng)診器在右下腹聞及氣過(guò)水聲則說(shuō)明鼻胃管置入至幽門(mén)[5]。最終判斷標(biāo)準(zhǔn)為X線腹平片確定管路位置，未達(dá)到幽門(mén)需要進(jìn)行調(diào)整，保證鼻胃管頭端達(dá)到幽門(mén)后再固定鼻胃管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組在1個(gè)月內(nèi)因留置鼻胃管造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生情況及營(yíng)養(yǎng)狀況。①3 d內(nèi)胃潴留發(fā)生率、第14天胃潴留發(fā)生率。在管飼前抽吸胃內(nèi)容物>50 ml。②反流。在管飼過(guò)程中及管飼后30 min食物經(jīng)口流出。③嘔吐。在管飼過(guò)程中及管飼后30 min食物經(jīng)口吐出。④顯性誤吸。在管飼過(guò)程中發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇發(fā)紺、口腔或鼻腔中有營(yíng)養(yǎng)液殘留物，鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有營(yíng)養(yǎng)液殘留物或患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液樣痰[7]。⑤血清白蛋白。比較兩組治療前及治療1個(gè)月后血清白蛋白，指導(dǎo)患者在空腹?fàn)顟B(tài)下接受采血，采集肘靜脈血5 ml，將血樣經(jīng)離心處理后分離血清，使用TBA-2000FR全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)改善情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)改善情況比較

3 討論

人口老齡化已成為全球面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，因各種因素造成高齡老年患者無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食，需要長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，而管飼是重要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方法。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)、鼻空腸管喂養(yǎng)，但鼻空腸管置入較鼻胃管難度大、受操作技術(shù)影響大，且對(duì)護(hù)理者而言，護(hù)理難度較鼻胃管高，不利于高齡老年患者帶管出院[8]。本研究對(duì)象為高齡老年患者，此類(lèi)人群由于發(fā)生生理性退行性病變且合并多種慢性疾病、器官功能失衡、胃腸功能減弱、胃排空減慢、解剖結(jié)構(gòu)改變等，導(dǎo)致患者耐受力較差的同時(shí)加之長(zhǎng)期消化功能差導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收差，營(yíng)養(yǎng)狀況得不到良好改善。使用傳統(tǒng)鼻胃管置入長(zhǎng)深度更易使此類(lèi)人群發(fā)生反流、誤吸等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。

國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)鼻胃管使用對(duì)研究?jī)H局限于探討經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相較于完全腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)鼻胃管具體置入深度的研究有所忽略[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組3 d內(nèi)胃潴留發(fā)生率、第14天胃潴留發(fā)生率、反流、顯性誤吸發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明延長(zhǎng)鼻胃管置入深度至幽門(mén)可以減少高齡老年患者因留置鼻胃管造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥對(duì)發(fā)生。延長(zhǎng)鼻胃管頭端到達(dá)胃幽門(mén)能機(jī)械性地刺激胃幽門(mén)，使幽門(mén)部黏膜的G細(xì)胞釋放出大量胃泌素，胃泌素隨血液循環(huán)運(yùn)至胃底和胃體的胃腺后，促進(jìn)分泌酸性胃液并加強(qiáng)胃運(yùn)動(dòng)，幫助胃內(nèi)食物消化。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清白蛋白改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明延長(zhǎng)鼻胃管置入深度至幽門(mén)能有效改善高齡老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，對(duì)高齡老年患者采取延長(zhǎng)鼻胃管置入深度至幽門(mén)是較合理、安全的方式，此項(xiàng)操作簡(jiǎn)便易行、效果持久、易護(hù)理。本研究為國(guó)內(nèi)首次探討高齡老年患者鼻胃管使用方法，且對(duì)插管流程及深度進(jìn)行具體化闡明，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值及推廣價(jià)值。本研究仍存在一定局限性，其中研究對(duì)象為高齡老年患者，由于住院周期較長(zhǎng)，對(duì)樣本量造成一定限制。未來(lái)將開(kāi)展大樣本、多中心研究，從而證實(shí)此方法對(duì)老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)改善的有效性及推廣性。