劉春鋒，陳 娟，李小攀

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430030)

重癥肺炎(SP)是主要由肺組織炎癥引起的病情進展迅速的呼吸系統(tǒng)危重病癥[1]。除病原體對肺組織進行侵襲外，加之機體應急反應機制作用持續(xù)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，從而誘發(fā)免疫炎性聯(lián)合反應導致病情加劇，發(fā)生肺部彌漫性的炎癥而引發(fā)多器官功能受損[2]。SP患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰及呼吸困難等常見癥狀，因肺功能受到抑制和大量炎性介質(zhì)作用導致患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如精神萎靡、煩躁或嗜睡甚至意識障礙，循環(huán)系統(tǒng)受累時表現(xiàn)為心率加快、脈搏微弱、心音低鈍、肺部啰音加重等，隨著疾病進程發(fā)展患者可能會休克甚至死亡，由此可見，SP引起一個系統(tǒng)功能障礙，還會導致2個及以上其他器官或功能發(fā)生衰竭，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)[3]?；谛Ｕ?MEWS的信息化病情預警法包括患者脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識狀態(tài)、尿量上述7個指標[4]，通過對上述指標對患者進行快速準確地評估，護士可以及早識別潛在危險患者并對患者病情做出預判，有助于控制疾病進一步發(fā)展?；谛Ｕ?MEWS的信息化病情預警法在危重疾病患者中應用廣泛[5]，但在SP患者中的應用效果有待考證。2019年1月1日～2021年1月1日，我們對收治的82例SP患者采用校正MEWS的信息化病情預警法，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的160例SP患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床癥狀判斷和胸部CT診斷為SP[6]者；②患者及家屬知情同意。排除標準：①其他系統(tǒng)嚴重病變且生命垂危者；②精神障礙或意識障礙等無法配合者。按照床位號單雙數(shù)分組，單數(shù)為觀察組82例，雙數(shù)為對照組78例。觀察組男41例、女41例，年齡42～65(53.1±10.4)歲；病程2～3(2.1～0.5)個月。對照組男38例、女40例，年齡40～66(53.8±10.9)歲；病程1～3(2.3～0.7)個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理措施，主要包括以下幾個方面：①基礎生活護理。a.口腔護理。保持患者口腔清潔，遵醫(yī)囑選擇相應的溶液進行口腔護理，早中晚各1次。b.吸痰護理。觀察患者呼吸道痰液分泌情況，及時給予吸痰護理，在操作過程中應注意動作輕柔且每次持續(xù)時間≤15 s，避免損傷氣道黏膜。c.飲食護理。協(xié)助患者適量飲水，進食富含營養(yǎng)、清淡、易消化的食物，鼻飼患者每次進食前查看胃內(nèi)容物。②皮膚護理。協(xié)助長期臥床患者定時翻身，可以使用氣墊床、減壓貼等，避免患者皮膚長時間受壓。注意觀察使用呼吸機患者鼻和口腔周圍皮膚，盡量使用透氣性好且刺激性小的敷貼進行固定。③氧療護理。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)合適的用氧參數(shù)，動態(tài)觀察患者吸氧過程的血氣變化，對缺氧同時伴有二氧化碳潴留患者給予低流量氧氣吸入，氧濃度控制在 30%～35%；給予缺氧患者間斷高流量氧氣吸入，吸氧濃度<60%，用氧過程中監(jiān)測血氧飽和度，及時調(diào)整用氧參數(shù)。④病情觀察和用藥護理。及時測量患者生命體征，包括體溫、呼吸、脈搏等，同時觀察患者有無呼吸困難或者嗜睡等癥狀，若有異常及時告知醫(yī)生對癥處理；遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，注意觀察用藥后反應和效果。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上采用基于校正 MEWS的信息化病情預警法進行干預，具體如下。

1.2.2.1 護士培訓和評估準備 ①學習培訓：組織學習校正 MEWS的相關知識，使護士能夠掌握校正 MEWS的具體內(nèi)容及評定方法，同時能夠熟練應用電子病歷系統(tǒng)患者 MEWS的對應模塊。②評估準備：對納入此研究的所有患者，護士應做好詳細的評估準備工作，包括患者基本資料、家庭成員情況、疾病當前進展和治療護理、家庭住址及常用聯(lián)系方式，所有評估內(nèi)容須確保準確有效，為后續(xù)治療和院外隨訪提供充足的資料支持。

1.2.2.2 基于校正 MEWS的信息系統(tǒng)構(gòu)建 邀請相關軟件設計工作人員制作基于校正 MEWS的信息模塊。在臨床電子病例操作系統(tǒng)中，依據(jù)校正 MEWS標準由護士手動對脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識狀態(tài)、尿量進行賦值，同時設置系統(tǒng)后臺自行運算轉(zhuǎn)換成評分范圍中各生理指標值對應的0～3分對應的分數(shù)，輸入患者的生理參數(shù)數(shù)據(jù)后在系統(tǒng)后臺計算總分，依據(jù)總得分又劃分為3個級別。分別為一級：0～3分，病情基本平穩(wěn)但仍需常規(guī)測量并記錄生命體征；二級：總得分4～8分或任何一項生理參數(shù)單項得分超過2分，表明病情波動，應每2 h巡視1次，同時通知醫(yī)生對癥處理，若病情未得到良好控制，協(xié)助患者做好轉(zhuǎn)運至ICU的準備；三級：總分≥9分，表明病情加重須立即通知醫(yī)生，每15～30 min測量1次生命體征，遵醫(yī)囑對癥處理，轉(zhuǎn)入ICU協(xié)同治療同時備好搶救用物。依據(jù)總分得出對應級別后，設置系統(tǒng)自動彈出對話框，一、二、三級分別使用綠色、黃色及紅色提示，由護士查看且勾選后方可點擊關閉。在系統(tǒng)模塊設計完成后，組織護士學習該信息系統(tǒng)的使用方法和注意事項。具體實施：對患者校正 MEWS的生理指標進行測量，記錄脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識狀態(tài)、尿量并準確如實記錄在信息預警系統(tǒng)中，通過系統(tǒng)計算總分和對應級別的提示，護士首先對患者床頭卡、住院信息一覽表及病理進行對應顏色的標注，以進行詳細區(qū)分。①風險級別一級：按照分級護理標準進行生命體征的測量，每3 h巡視1次，體溫每日普測1次，體溫>37.5 ℃，則每隔4 h測量1次并記錄在體溫單上，同時遵醫(yī)囑頻率測量并記錄血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度及尿量，做好常規(guī)基礎護理。②風險級別二級：每1 h巡視1次，觀察患者意識狀態(tài)有無嗜睡呼之不應等情況，同時給予持續(xù)心電監(jiān)護設定為每1 h對患者進行血壓、呼吸、脈搏測量1次并及時觀察結(jié)果，同時密切觀察血氧飽和度情況，調(diào)整合適的吸氧參數(shù)并保證用氧安全，確?；颊吆粑劳〞持匾暸盘底o理，清醒患者護士鼓勵并指導患者進行深呼吸訓練，指導患者有效咳嗽的方法，促進患者主動咳出部分痰液。護士協(xié)助患者取側(cè)臥位，將左手放于患者肩頭支撐并保護患者，右手呈空杯狀從下至上、從外向內(nèi)叩擊患者背部幫助咳出痰液；協(xié)助臥床患者適當墊起肩頸部，將患者頭偏向一側(cè)必要時進行吸痰護理；對痰液黏稠不易排出者遵醫(yī)囑緩解氣道痙攣，促進痰液稀釋的藥物進行霧化吸入；對病情較重者在醫(yī)生協(xié)助下進行體位引流，根據(jù)患者痰液的位置指導患者采取合適的體位促進痰液排出，注意進行體位引流時應避免在進食后。在患者耐受病情允許的情況下，使用震動排痰儀協(xié)助排痰，注意詢問醫(yī)生調(diào)節(jié)頻率和時間，排痰時間不宜≤20 min，在進食后且霧化吸入后進行效果最佳，在采用上述方式協(xié)助排痰過程中，應注意觀察患者面部表情、呼吸情況及輔助后咳嗽咳痰的效果。遵醫(yī)囑行抗感染藥物治療并觀察用藥反應。使用呼吸機輔助通氣的患者，注意及時使用藥液或生理鹽水濕化氣道，防止痰液黏稠而發(fā)生堵管，同時使用呼吸機時注意各管道的連接是否牢固穩(wěn)定，警惕發(fā)生脫管導致窒息，定時測量呼吸機氣囊壓力，確保使用呼吸機的安全[7]。③風險級別三級：護士啟動危重患者護理預案，做好各搶救用物的準備，做到每30 min測量1次生命體征，觀察并詳細記錄尿量，建立多個靜脈通路同時適當調(diào)節(jié)患者氧流量，確保靜脈通路、氧氣通路、吸痰管道通暢，協(xié)助醫(yī)生及時對癥處理并做好家屬的心理疏導工作，向其解釋患者病情變化需要采取的治療護理手段促進家屬理解和配合，對癥狀控制效果不理想且生理參數(shù)持續(xù)異常者及時與ICU聯(lián)系并協(xié)助轉(zhuǎn)運患者進行治療。

1.3 評價指標 ①疾病危急程度和肺部感染水平。采用校正 MEWS量表[8]評估兩組干預前及干預后2個月疾病危急程度，對患者脈搏、體溫、收縮壓、呼吸頻率、氧飽和度、意識狀態(tài)、尿量7項生理參數(shù)進行賦值，各參數(shù)分值范圍 0～3 分，總分為各項參數(shù)之和，得分為0～17分， 總分越高表示患者病情越嚴重。當評分≥4分提示患者病情嚴重需入住ICU。采用臨床肺部感染評分(CPIS)[9]評估兩組干預前及干預2個月肺部感染水平。對患者體溫、氣管分泌物、血白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)(OI)、胸部X線片、肺部浸潤進展及氣管微生物培養(yǎng)等指標進行綜合評分，總分為0～12分，總分>6分被視為感染嚴重，病情惡化；得分≤6分時被視為感染得到控制，病情改善。②健康狀況。采用急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[10]評估兩組干預前后健康狀況，該評分系統(tǒng)由急性生理學評分、年齡和慢性健康狀況3個部分組成，其中急性生理學評分為0～60分，年齡為0～6分，慢性健康狀況為2～5分，總分范圍為0～71分，分值越高表明患者病情越重健康狀況越差。③并發(fā)癥發(fā)生率。在護理記錄單上記錄兩組出現(xiàn)感染性休克、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征的例數(shù)。④疾病預后：護士分別記錄兩組患者病情得到有效控制和好轉(zhuǎn)出院例數(shù)，統(tǒng)計干預有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后校正MEWS、CPIS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后校正 MEWS、CPIS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組疾病結(jié)局比較 見表4。

3 討論

SP是呼吸系統(tǒng)較常見的急危重癥，因病情進展迅速，癥狀未能得到良好控制出現(xiàn)多器官受累，從而引發(fā)感染性休克、肺氣腫及急性呼吸窘迫綜合征，同時會導致患者出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官功能障礙，因此，預后差、病死率高[11-12]。SP的早期治療和綜合護理對控制疾病發(fā)展尤為重要，但臨床常規(guī)護理注重對癥護理，缺乏對患者進行整體評估和觀察，同時因患者早期無明顯的癥狀，都會對SP早期干預產(chǎn)生不利影響?；谛Ｕ?MEWS的信息化病情預警法，在對患者生理參數(shù)進行詳細評估，能使護士盡早識別患者疾病危急程度同時，盡早采取措施進行護理干預，能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。據(jù)研究表明，校正 MEWS的信息化病情預警法在急救危重患者的救治中發(fā)揮重要指導作用，其能直接反映患者當前的疾病水平，對疾病進展有重要警示作用同時，能提高臨床治療效果，改善患者預后，與本研究報告一致。通過基于患者生理參數(shù)實時評分而建立的信息化預警系統(tǒng)，可以協(xié)助臨床護士對患者觀察和記錄生命體征，使護士認知患者當前疾病狀態(tài)和進展，促進臨床護理工作更有效率。

基于校正 MEWS的信息化病情預警法可以控制SP患者的病情進展。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組校正MEWS、CPIS評分低于對照組(P<0.01)，說明該模式可以通過降低SP患者疾病危急程度，控制患者肺部感染情況，從而控制疾病進展。分析原因：基于校正 MEWS是對患者的生命體征指標進行詳細評估和測量而得到，這對患者當前疾病狀況是一種直接明確的反饋，通過動態(tài)監(jiān)測記錄上述生理參數(shù)指標經(jīng)由信息化的病情預警，為患者提供具有針對性的個體化護理方案，直接針對異常指標而采取對應的護理措施，有效地控制癥狀，延緩病情進展。

基于校正 MEWS的信息化病情預警法可以降低SP患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，說明該模式可以降低SP患者并發(fā)癥發(fā)生率?？紤]原因為校正 MEWS的7個生理指標不僅包括基礎生命體征指標，同時還包括呼吸頻率、節(jié)律、意識狀態(tài)、尿量、血壓等指標，通過上述生理參數(shù)的測量和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)患者相應系統(tǒng)功能或器官變化，進而采取積極有效的護理治療干預，從而有效降低其他器官或系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

基于校正 MEWS的信息化病情預警法可以提高SP患者的健康狀況及改善預后。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組APACHEⅡ各維度評分低于對照組(P<0.01)，干預有效率高于對照組(P<0.01)?？紤]原因為SP早期主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，同時伴有發(fā)熱等表現(xiàn)，使用普通抗生素治療會緩解上述癥狀，但對炎癥的控制和消除作用有限。校正 MEWS從不同系統(tǒng)的生理指標進行評估測量，在早期發(fā)現(xiàn)其他癥狀的存在，引導護士及時觀察相應癥狀變化，為SP的早期識別和診斷提供依據(jù)；通過早期的及時診斷和治療護理，可以有效地控制SP癥狀，提高患者健康水平，改善預后。

綜上所述，采用校正 MEWS的信息化病情預警法，可以通過降低SP患者的校正 MEWS和CPIS評分，控制感染緩解疾病進展，還可降低SP并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者健康水平并改善預后，能為臨床SP患者的護理工作提供重要指導。