何振森 陳國仙 許國松 林梁 阮原芳 王新標(biāo) 郭佳勇 翁荔芳

股骨頸骨折為老年常見骨折疾病，隨交通工具變化、人口老齡化加重，股骨頸骨折發(fā)病率逐年遞增[1]。當(dāng)前，針對此類患者，臨床多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)治療，以改善癥狀，促進(jìn)自主活動能力恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[2]。耿桂平等[3]表示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有多個入路方式，入路方式的選擇對手術(shù)效率、遠(yuǎn)期療效的提升起絕對性作用。徐竹峰等[4]表示，相比于后外側(cè)入路（PLA），直接前入路（DAA）對患者手術(shù)深部組織保護(hù)作用較好，能減輕疼痛感，有助于患者早日康復(fù)。基于此，本文以高齡股骨頸骨折患者為例，分別予以PLA、DDA入路行人工股骨頭置換術(shù)，旨在探究二者應(yīng)用效果及組間差異，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年12月莆田市第一醫(yī)院高齡股骨頸骨折患者156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；傷前髖關(guān)節(jié)功能、凝血功能基本無異常；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30 kg/m2；單側(cè)首次行人工股骨頭置換術(shù)；骨折前生活自理，能獨(dú)立行走；住院時間≥3 d且能接受長期隨訪；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性疾??；嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；髖關(guān)節(jié)腫瘤病史；髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；其他手術(shù)禁忌證。參照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組和研究組，各78例。參照組：男∶女為48∶30；年齡70～90歲，平均（81.69±2.33）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均（24.93±2.03）kg/m2；平均 Harris評分（36.13±2.18）分。研究組：男∶女為50∶28；年齡70～90歲，平均（81.84±2.29）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均（25.09±2.17）kg/m2；平均 Harris評分（36.25±2.23）分。兩組資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者自愿參與，且簽署知情書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)治療，且兩組手術(shù)入路不同。

參照組：PLA，即患者呈側(cè)臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，作切口于大轉(zhuǎn)子頂點，切口近端略微向后?。ㄇ锌冢?～12 cm），順著臀大肌纖維走行，鈍性分離臀大肌，大轉(zhuǎn)子處滑囊切除，充分暴露外旋肌群。股內(nèi)側(cè)動脈分支結(jié)扎，切斷外旋肌群，盡量保護(hù)股方肌、梨狀肌完整性，顯露關(guān)節(jié)囊，“T”型切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折線，取出股骨頭。截除股骨頸殘端，依次行股骨髓腔擴(kuò)髓，安裝合適的股骨假體，測試松緊度后，裝入合適的人工股骨頭?？p合關(guān)節(jié)囊，重建外旋肌止點，依次關(guān)合切口，縫合，手術(shù)畢。

研究組：DAA，即患者呈平臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，將體位墊墊于骨盆下方，使髖關(guān)節(jié)呈過伸位，作切口于髂前上棘遠(yuǎn)端約3 cm向外3 cm處（切口：7～8 cm），進(jìn)入間隙后；結(jié)扎或電灼處理旋股骨外側(cè)動脈升支血管束，切開股直肌、闊筋膜張肌間筋膜層，沿此肌間隙上下分離。向外牽開闊筋膜張肌，向內(nèi)牽開股直肌，充分顯露關(guān)節(jié)囊前方脂肪。切除關(guān)節(jié)囊前方的脂肪組織，倒“T”形切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折線，截除股骨頸殘端，取出股骨頭。折床，外旋內(nèi)收患肢，牽開髖關(guān)節(jié)外展肌，松解髖關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切除大轉(zhuǎn)子窩除軟組織，依次用髓腔銼行股骨髓腔擴(kuò)髓，安裝合適的股骨假體，測試松緊度后，裝入合適的人工股骨頭。依次關(guān)合切口，縫合，手術(shù)畢。

術(shù)后處理：兩組的手術(shù)均由同一組手術(shù)人員進(jìn)行，而且其術(shù)后處理也無明顯差異。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐一開展適應(yīng)性下床活動，主要是無負(fù)重訓(xùn)練。兩組均連續(xù)隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組均連續(xù)隨訪6個月，記錄兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（切口長度、術(shù)中出血量、下床行走時間、住院時間），術(shù)后3、6周，3、6個月的髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分，包括疼痛、日常生活等內(nèi)容，總分100分，其中優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分）、下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)軟件：SPSS 26.0，圍手術(shù)期指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能等計量資料，以（±s）表示，采用t檢驗，下肢DVT發(fā)生率等計數(shù)資料，以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組切口長度、住院時間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，下床行走時間早于參照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 切口長度（cm） 術(shù)中出血量（ml） 下床行走時間（d） 住院時間（d）參照組（n=78） 10.58±0.64 285.68±5.34 3.86±0.48 8.64±0.93研究組（n=78） 7.14±0.59 195.42±5.52 2.58±0.57 5.68±0.75 t值 34.903 103.793 15.170 21.881 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組下肢DVT發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能比較

參照組下肢DVT發(fā)生率3.85%（3/78），研究組2.56%（2/78），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.207，P=0.649）。研究組術(shù)后3、6周，3、6個月的Harris評分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能的比較[分，（±s）]

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能的比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后3周 術(shù)后6周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月參照組（n=78） 61.64±4.67 70.76±5.45 84.98±5.64 89.06±0.56研究組（n=78） 70.24±4.74 79.24±5.63 89.78±5.16 93.68±1.57 t值 11.415 9.558 5.546 24.478 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

隨人口老齡化的加重，股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病患病率明顯提高，嚴(yán)重威脅高齡患者的生存質(zhì)量[5]。人工股骨頭置換術(shù)憑借痛苦輕、活動性好等優(yōu)勢在高齡股骨頸骨折患者中廣泛使用[6]。然而人工股骨頭置換術(shù)后仍難避免假體脫位、假體松動等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前，人工股骨頭置換術(shù)入路多，以PLA入路、DAA入路等最常用，但是用PLA入路，易損傷關(guān)節(jié)囊、外旋肌群等組織，加大術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險。而DAA入路由Hunter醫(yī)生（1881年）提出，是經(jīng)臀上神經(jīng)、骨神經(jīng)支配區(qū)，二者神經(jīng)界面間隙入關(guān)節(jié)腔，無須切斷肌肉，無明顯損傷，對早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有很大幫助，為較理想的高齡股骨脛骨折患者治療方式[7]。

本研究結(jié)果示：研究組切口長度、住院時間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，下床行走時間早于參照組（P<0.05），表示患者經(jīng)DAA入路行人工股骨頭置換術(shù)，切口長度短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后下地時間早，住院時間更短，滿足了現(xiàn)代醫(yī)生及患者對微創(chuàng)治療的需求，這與甘偉偉等[8]結(jié)果相符。經(jīng)DAA入路行人工股骨頭置換術(shù)，外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊無須特殊處理（切開），有助于重建髖關(guān)節(jié)周圍組織，有一定預(yù)防并發(fā)癥的作用，進(jìn)而縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時間[9-10]。并且考慮DAA入路切口小，切口距離深層術(shù)區(qū)更近，更容易暴露手術(shù)區(qū)域有關(guān)[11]。此外，研究組術(shù)后3、6周，3、6個月的Harris評分均高于參照組（P<0.05）。提示：經(jīng)DAA行人工股骨頭置換術(shù)，有助于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，近期療效好[12]。此外，參照組、研究組DVT發(fā)生率分別為 3.85%（3/78）、2.56%（2/78），兩組DVT發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.207，P=0.649）。這說明高齡股骨頸骨折患者用DAA治療不會增加患者DVT發(fā)生率，有助于患者病情好轉(zhuǎn)。雖然使用DAA優(yōu)勢明顯，但仍有一定潛在問題，如：學(xué)習(xí)曲線長、初期并發(fā)癥風(fēng)險高等。

綜上所述，DAA治療高齡股骨頸骨折患者的效果明確，能夠加快康復(fù)進(jìn)程，且不會增加術(shù)后DVT并發(fā)癥風(fēng)險。