蘇惠婷 溫曉崢 田江川

臨床醫(yī)生治療性或預(yù)防性使用抗生素以此來(lái)減少感染相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，然而隨著耐藥菌的出現(xiàn)不僅給常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病治療帶來(lái)困難，而且影響到醫(yī)院環(huán)境下其他患者的管理?？股啬退巻?wèn)題對(duì)我國(guó)乃至全世界的臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生構(gòu)成重大威脅[1-3]。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布有關(guān)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知，采取多種措施努力減少耐藥菌或減緩其耐藥性的增長(zhǎng)速度。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)通過(guò)收集和分析病原體的分布及病原體對(duì)抗生素的敏感性，給臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考的依據(jù)[4-6]。為加強(qiáng)廣安市人民醫(yī)院感染防控及指導(dǎo)臨床合理用藥，現(xiàn)對(duì)本院2016-2020年臨床分離出的14 885株細(xì)菌及耐藥情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年1月1日-2020年12月31日臨床送檢標(biāo)本中分離出的菌株。按照僅保留同一患者第一株菌的原則剔除重復(fù)分離株。

1.2 方法

細(xì)菌分離培養(yǎng)具體操作過(guò)程參照文獻(xiàn)[7]《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第四版）》，鑒定藥敏則采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套鑒定卡、藥敏卡，具體結(jié)果參照CLSI2020年M100-S30的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株為流感嗜血桿菌ATCC 9007、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700324、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、糞腸球菌ATCC 29212，均購(gòu)自美國(guó)典型培養(yǎng)物保藏中心（ATCC）。采用CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株，確證實(shí)驗(yàn)使用的頭孢噻肟，頭孢噻肟/克拉維酸及頭孢他啶，頭孢他啶/克拉維酸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Whonet 5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及分布

2016年1月1日-2020年12月31日本院臨床標(biāo)本共分離出14 885株細(xì)菌，其中女性患者占39.9%（5 941例），男性患者占60.1%（8 944例）。年齡1 d～101歲，成年人5 473例（占36.8%），老年人4 983例（占33.5%），兒童4 429例（占29.8%）。菌株主要來(lái)源于痰液標(biāo)本7 229株（48.6%）、尿液標(biāo)本2 572株（17.3%）、血液標(biāo)本1 572株（10.6%）和分泌物標(biāo)本992株（6.7%），見(jiàn)表1。痰液標(biāo)本以流感嗜血桿菌為主，尿液標(biāo)本以大腸埃希菌為主，血液標(biāo)本以大腸埃希菌為主。14 885株檢出菌株中，革蘭陽(yáng)性菌4 014株（占27.0%），主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。革蘭陰性菌10 871株（占73.0%），主要為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；非發(fā)酵菌在本院患者的分離率較高，主要為銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌。大體上看，2016-2019年革蘭陽(yáng)性菌檢出率有逐年增加趨勢(shì)，而革蘭陰性菌檢出率逐年降低趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

表1 2016-2020年本院患者分離菌株的標(biāo)本構(gòu)成情況

表2 2016-2020年本院患者分離菌株菌種分布[株（%）]

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 流感嗜血桿菌 2016-2020年，本院臨床送檢標(biāo)本共分離到流感嗜血桿菌3 206株，主要來(lái)源于兒童患者69.1%（2 215/3 206），總β內(nèi)酰胺酶檢出率72.8%（2 334/3 206）。流感嗜血桿菌檢出率從2016年的25.5%到2020年的10.0%逐年遞減。氨芐西林耐藥的流感嗜血桿菌的檢出率從2016年的71.9%到2019年的86.1%逐年遞增，2020年有輕微回落趨勢(shì)。流感嗜血桿菌對(duì)頭孢噻肟、利福平、氯霉素等較為敏感，耐藥率均低于10%，見(jiàn)表3。

表3 2016-2020年本院臨床分離流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.2.2 腸桿菌科 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是腸桿菌屬檢出最多的細(xì)菌，ESBLs檢出率分別是49.1%（1 475/3 005） 和 26.9%（350/1 299）。2020年大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率分別為85.0%、79.8%、47.6%、47.3%，低于2016年。對(duì)厄他培南、亞胺培南、美洛培南等碳青霉烯類(lèi)最敏感，耐藥率<2%，其次為阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟，耐藥率<20%。大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物敏感結(jié)果見(jiàn)表4。2016年肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為0、2.1%，低于2020年。5年間，對(duì)環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率分別從14.0%和9.5%上升至20.1%和18.1%，2020年肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為17.1%、12.5%，高于2016年，見(jiàn)表5。

表4 2016-2020年本院臨床分離大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表4（續(xù)）

表4（續(xù)）

表4（續(xù)）

表4（續(xù)）

表4（續(xù)）

表5 2016-2020年本院臨床分離肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表5（續(xù)）

表5（續(xù)）

表5（續(xù)）

表5（續(xù)）

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2.2.3 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 2016-2020年本院分離的非發(fā)酵菌共2 207株（占14.8%），以銅綠假單胞菌（884株）和鮑曼不動(dòng)桿菌（825株）為主。2016年銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為4.1%、1.6%，低于2020年的10.1%、5.9%；2020年銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星的耐藥率分別為11.2%、12.2%，高于2016年。近5年銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、慶大霉素的耐藥率變化不大，均<10%；對(duì)三代頭孢如頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率多在90%以上，但對(duì)頭孢他啶耐藥率<10%，見(jiàn)表6。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)包括碳青霉烯類(lèi)抗生素亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的其他抗菌藥物的耐藥率大多>50%。2020年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率為46.4%，高于2016年，見(jiàn)表7。

表6 2016-2020年本院臨床分離銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表6（續(xù)）

表6（續(xù)）

表6（續(xù)）

表6（續(xù)）

表7 2016-2020年本院臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表7（續(xù)）

表7（續(xù)）

表7（續(xù)）

表7（續(xù)）

2.3 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬 葡萄球菌屬中，耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為28.0%（400/1 427）、68.6%（629/917）。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率最高，多數(shù)在90%以上。2020年金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)紅霉素的耐藥率分別為55.3%、78.8%，低于2016年。未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥的金黃色葡萄球菌。未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，見(jiàn)表 8、表 9。

表8 2016-2020年本院臨床分離金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表8（續(xù)）

表8（續(xù)）

表8（續(xù)）

表9 2016-2020年本院臨床分離凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表9（續(xù)）

表9（續(xù)）

表9（續(xù)）

2.3.2 鏈球菌屬 1 176株鏈球菌屬中，肺炎鏈球菌檢出917株且均為非腦膜炎株。藥敏結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率最高（>90%），其次為四環(huán)素、復(fù)方新諾明，耐藥率分別>70%、>50%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥株。肺炎鏈球菌對(duì)厄他培南耐藥率均<1%。肺炎鏈球菌對(duì)左旋氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均<5%。肺炎鏈球菌對(duì)美羅培南、頭孢噻肟的耐藥率均<20%。2017-2020年，肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率均<20%，見(jiàn)表10。

表10 2016-2020年本院臨床分離肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表10（續(xù)）

表10（續(xù)）

表10（續(xù)）

2.3.3 腸球菌屬 2016-2020年本院共分離出559株腸球菌屬細(xì)菌，屎腸球菌261株（46.7%），糞腸球菌247株（44.2%），其他腸球菌51株（9.1%）。屎腸球菌對(duì)多種抗生素如青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素耐藥率>80%。2020年屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為47.5%、52.5%，高于2016年，見(jiàn)表11。糞腸球菌對(duì)克林霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率>80%；對(duì)青霉素G、氨芐西林較敏感，耐藥率<10%。2020年糞腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為41.4%、27.6%，高于2016年。目前未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的屎腸球菌及糞腸球菌，見(jiàn)表12。

表11 2016-2020年本院臨床分離屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表11（續(xù)）

表11（續(xù)）

表11（續(xù)）

表12 2016-2020年本院臨床分離糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏結(jié)果[株（%）]

表12（續(xù)）

表12（續(xù)）

表12（續(xù)）

3 討論

本院耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：2020年革蘭陰性菌占比71.5%，低于2016年；2020年革蘭陽(yáng)性菌占比28.5%，高于2016年，與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)存在差異[8-9]。除2020年受疫情影響外，2016-2019年流感嗜血桿菌檢出率均排在第一位，與綜合性醫(yī)院檢出情況存在一定差異，可能與本院兒科送檢標(biāo)本占比較大有關(guān)。與2019年相比，2020年流感嗜血桿菌檢出數(shù)量下降66.9%。同樣，金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的檢出數(shù)量大幅降低。Brueggemann等[10]相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)此類(lèi)現(xiàn)象，深入分析其可能與嚴(yán)格的COVID-19防控措施影響社區(qū)獲得性細(xì)菌感染的檢出及人們自愿降低感染風(fēng)險(xiǎn)的行為使得人與人之間的細(xì)菌呼吸道傳播中斷等有關(guān)。

大腸埃希菌作為產(chǎn)ESBLs的主要菌種，產(chǎn)ESBLs是其導(dǎo)致三代頭孢耐藥的重要原因。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示國(guó)內(nèi)頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌檢出率從2014年的59.7%逐步下降至2019年的51.9%[11]。本院2020年頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌檢出率為47.3%，低于2016年。盡管近年來(lái)大腸埃希菌對(duì)三代頭孢的耐藥率已經(jīng)出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但耐藥水平如此之高，故仍然不建議臨床醫(yī)生使用這些藥物對(duì)可疑的革蘭陰性膿毒癥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素的耐藥率明顯低于大腸埃希菌，可能與大腸埃希菌ESBLs產(chǎn)酶株更多有關(guān)。雖然肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率低于10%，但值得關(guān)注的是2016年其對(duì)厄他培南和亞胺培南的耐藥率分別為0、2.1%，低于2020年的7.9%、6.6%，需注意院內(nèi)感染防控。

碳青霉烯類(lèi)是廣譜β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，通常被認(rèn)為是治療嚴(yán)重感染（如危及生命的敗血癥）的最后一種抗生素。本研究發(fā)現(xiàn)本院非發(fā)酵菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率較高。碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率在70%左右，與Hu等[12]研究結(jié)果相似。2016-2018年碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率呈上升態(tài)勢(shì)，但2018-2020年呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，可能與本院近兩年實(shí)施了預(yù)防和控制感染的抗生素管理規(guī)劃和策略，加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素管控及多重耐藥菌感染防控有關(guān)。

上述研究結(jié)果提示，本院細(xì)菌感染患者以革蘭陰性菌為主，其中流感嗜血桿菌分離率最高，且氨芐西林耐藥率超過(guò)70%。本院三代頭孢耐藥的大腸埃希菌、碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌近5年檢出率都趨于平穩(wěn)，并且有下降的趨勢(shì)。但碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌檢出率有所上升，耐藥情況仍然嚴(yán)峻，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)感染防控、規(guī)范抗菌藥物使用以阻斷多重耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，同時(shí)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)指導(dǎo)臨床用藥。