賴建芬 熊莉芳 張哲

陰道是人體內(nèi)重要微生態(tài)區(qū)之一，主要有乳酸桿菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等，其中乳酸桿菌占陰道常駐菌的90%以上[1]。陰道微生態(tài)平衡具有生物屏障作用和免疫作用，可以維持酸性環(huán)境，當(dāng)微生態(tài)一旦失衡，可能會引起生殖感染和陰道炎等疾病，危害婦女生殖健康[2]。妊娠期作為特殊時期，生理激素的改變導(dǎo)致陰道菌群環(huán)境發(fā)生變化，從而引起微生態(tài)環(huán)境失調(diào)[3]。既往研究顯示，陰道微生態(tài)失調(diào)會造成胎膜早破，導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)[4]。因此，本文通過探討妊娠晚期陰道微生態(tài)失調(diào)對早產(chǎn)的預(yù)測價值，以期更好地改善妊娠結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月-2020年11月在深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院收治的100例孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然受孕，單胎妊娠；孕周均≥28周；所有孕婦均為初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；存在嚴(yán)重精神疾病；存在妊娠糖尿病、高血壓孕婦；存在羊水過多、胎盤前置孕婦。根據(jù)懷孕周期，≥37周有分娩指征的孕婦為足月組（60例），孕周為28～36周有早產(chǎn)跡象的孕婦為早產(chǎn)組（40例）。100例孕婦年齡26～35歲，平均（30.51±2.37）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.50～23.90 kg/m2，平均（21.24±1.51）kg/m2。足月組年齡26～35歲，平均（30.65±2.47） 歲；BMI 18.50～23.90 kg/m2，平均（21.48±1.61）kg/m2。早產(chǎn)組年齡26～35歲，平均（30.37±2.28）歲；BMI 18.50～23.90 kg/m2，平均（21.00±1.43）kg/m2。兩組年齡、BMI一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 讓孕婦采取膀胱截石位，用擴陰器輔助，用無菌拭子活棉簽采取陰道分泌物，拭子或棉簽在陰道后位或后穹窿處旋轉(zhuǎn)10～20 s，以清晰看到棉簽上有陰道分泌物附著為準(zhǔn)，采取陰道分泌物時不得接觸宮頸黏液。然后將分泌物在載玻片上均勻涂開，送至檢查。

1.2.2 檢測方法 （1）革蘭染色后顯微鏡檢查：將棉簽或者拭子上的分泌物晾干，固定進(jìn)行革蘭染色，然后進(jìn)行顯微鏡檢查，根據(jù)1 000倍油鏡平均每視野所見菌數(shù)和菌群數(shù)分別判斷其密集度和菌群多樣性。（2）生理鹽水濕片鏡檢：直接光鏡檢查清潔度及有無滴蟲和真菌菌絲。（3）干化學(xué)分析檢查：采用婦科聯(lián)試劑盒（鄭州安圖生物工程股份有限公司）分別檢測陰道pH、過氧化氫（H2O2）、白細(xì)胞酯酶（LE）、唾液酸苷酶（NA）等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 微生態(tài)診斷 密集度：根據(jù)每視野平均菌數(shù)，Ⅰ級：1～10個；Ⅱ級：11～100個；Ⅲ級：101～1 000個；Ⅳ級：1 000個以上。其中Ⅱ～Ⅲ級為正常。菌群多樣性：根據(jù)每視野能辨別的細(xì)菌菌群數(shù)分為Ⅰ級：1～3種；Ⅱ級：4～6種；Ⅲ級：7～9種；Ⅳ級：10種及以上。其中Ⅱ～Ⅲ級為正常。

1.3.2 細(xì)菌性陰道病（BV） 采用Nugent標(biāo)準(zhǔn)評分，積分≥7分診斷為BV陽性[5]。

1.3.3 需氧菌陰道炎（AV） AV檢測評分>3分診斷為AV陽性。

1.3.4 微生物酶類指標(biāo)及H2O2、pH 比較兩組微生物酶類指標(biāo)（LE、NA）陽性檢出率及H2O2水平、pH值。LE陽性和NA陽性根據(jù)北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的陰道分泌物分析系統(tǒng)檢測判讀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，采用受試者工作曲線（ROC）分析H2O2、pH及聯(lián)合檢測對早產(chǎn)的預(yù)測價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組密集度和菌群多樣性比較

足月組密集度和菌群多樣性正常率分別為96.67%、95.00%，均顯著高于早產(chǎn)組的32.50%、40.00%（P<0.05），見表1。

表1 兩組密集度和菌群多樣性比較[例（%）]

2.2 兩組BV、AV比較

足月組BV和AV的發(fā)生率分別為1.67%和1.67%，均顯著低于早產(chǎn)組的60.00%和30.00%（P<0.05），見表2。

2.3 兩組微生物酶類指標(biāo)及H2O2、pH比較

足月組H2O2值和LE陽性率均顯著高于早產(chǎn)組，NA陽性率和pH值均顯著低于早產(chǎn)組（P<0.05），見表3。

表3 兩組微生物酶類指標(biāo)及H2O2、pH比較

2.4 H2O2、pH及聯(lián)合檢測預(yù)測早產(chǎn)的診斷效能及ROC曲線分析

H2O2預(yù)測早產(chǎn)AUC為0.645；pH的AUC為0.799；聯(lián)合檢測的AUC為0.828，見表4，ROC曲線分析見圖1。

表4 H2O2、PH及聯(lián)合檢測預(yù)測早產(chǎn)的診斷效能

3 討論

陰道的微生態(tài)環(huán)境是一個極其復(fù)雜的系統(tǒng)，在這個微生態(tài)區(qū)內(nèi)，正常育齡婦女的陰道內(nèi)寄生著200多種微生物，它們以特殊形式生長于正常人陰道黏膜表面，組成陰道微生態(tài)系統(tǒng)同時形成陰道微生態(tài)平衡[6]，此外，陰道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也有助于維持微生態(tài)平衡。在妊娠晚期，由于微生物群失調(diào)和各種激素變化等原因，常會造成陰道微生態(tài)失調(diào)[7]，引起陰道壁黏膜的水腫、充血、免疫力下降，導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)，胎兒先天發(fā)育畸形、智力低下等嚴(yán)重后果[8]。本研究結(jié)果顯示，足月組密集度和菌群多樣性正常率均顯著高于早產(chǎn)組（P<0.05），表明孕婦早產(chǎn)可能與陰道微生態(tài)環(huán)境的變化有關(guān)。在微生態(tài)環(huán)境中，乳酸桿菌作為優(yōu)勢菌群，可以調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡，當(dāng)乳酸桿菌減少時，導(dǎo)致酸性環(huán)境失調(diào)，使其他寄生菌快速生長，從而造成正常菌群的多樣性和密集度發(fā)生改變，易發(fā)生早產(chǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，足月組BV和AV的發(fā)生率均顯著低于早產(chǎn)組（P<0.05）。說明妊娠晚期陰道微生態(tài)失調(diào)可能會造成早產(chǎn)。AV是一種新型陰道炎，由需氧細(xì)菌毒素引起，會導(dǎo)致流產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)的發(fā)生[10]。BV是由陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的混合感染，可使乳酸桿菌減少，造成陰道微環(huán)境失調(diào)，使加德納菌、動彎桿菌和類桿菌等微生物大量繁殖，進(jìn)一步造成早產(chǎn)的發(fā)生[11]。因此，臨床上利用微生態(tài)檢查可以確定是否有BV和AV的發(fā)生，早預(yù)防早治療有利于降低早產(chǎn)風(fēng)險的發(fā)生。此外，足月組孕婦H2O2值和LE陽性率均顯著高于早產(chǎn)組（P<0.05），NA陽性率和pH值均顯著低于早產(chǎn)組（P<0.05），提示微生態(tài)失調(diào)孕婦其體內(nèi)的微生物酶類、H2O2和pH水平存在異常。在正常婦女的陰道內(nèi)，由于大量乳酸桿菌的存在，酵解陰道上皮細(xì)胞糖原產(chǎn)生乳酸，使陰道pH值維持在3.8～4.4，以保持微生態(tài)環(huán)境的平衡[12]，當(dāng)微生態(tài)失調(diào)時，pH會升高，有利于其他致病菌的生長繁殖，導(dǎo)致感染的發(fā)病率增高，從而促使孕婦發(fā)生早產(chǎn)。H2O2是微生物群中有益乳酸桿菌產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物，通過檢測H2O2可以反映乳酸桿菌量的多少，高水平的產(chǎn)過氧化氫乳酸桿菌的存在能對致病菌諸如加德納菌等有抑制殺滅作用，減少子宮上行感染的發(fā)生率，從而降低早產(chǎn)的發(fā)生。NA活性的測定可以輔助診斷有無BV的存在，當(dāng)NA呈陽性時，可以在一定程度上檢測BV。因此，通過檢測陰道微生態(tài)功能相關(guān)指標(biāo)可以降低早產(chǎn)的發(fā)生，保證新生兒的健康。且ROC分析顯示，H2O2和pH可成為檢測早產(chǎn)的相關(guān)指標(biāo)。

綜上所述，妊娠晚期陰道微生態(tài)失調(diào)與早產(chǎn)具有相關(guān)性，陰道炎癥疾病和微生態(tài)環(huán)境的變化會引起早產(chǎn)的發(fā)生。因此，對于有早產(chǎn)跡象的孕婦，可以進(jìn)行微生態(tài)功能檢查，有利于降低早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險。