張曉禾 胡雅斌

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是現(xiàn)在治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎的最佳方案，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)通過(guò)TKA手術(shù)，患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能得到改善，夜間疼痛等癥狀極大緩解，獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量大大提高，但術(shù)后患者存在靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛，且平地行走、上下樓梯、蹲起站立等動(dòng)作功能不一定能得到完全恢復(fù)[1-3]。長(zhǎng)此以往術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，還會(huì)增加患者術(shù)后的并發(fā)癥，如失眠、交感激活、疼痛不緩解引起的免疫抑制、慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)增加、心理疾病等，也會(huì)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，并由此帶來(lái)再入院風(fēng)險(xiǎn)、增加醫(yī)保支出、增加醫(yī)療訴訟的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，本研究選取2018年12月-2019年12月南京市中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科收治的84例需進(jìn)行TKA的膝關(guān)節(jié)炎患者，并于術(shù)后分別進(jìn)行等速肌力及本體感覺(jué)訓(xùn)練，觀察患者訓(xùn)練前后疼痛情況及運(yùn)動(dòng)功能等恢復(fù)情況，以期為該疾病的治療工作予以幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年12月本院骨科收治的84例需進(jìn)行TKA的單側(cè)膝關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診[5]；（2）18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他部位骨折；（2）血管、神經(jīng)損傷疾??；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）近期具有激素治療史及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；（5）因精神或體質(zhì)問(wèn)題無(wú)法有效配合試驗(yàn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各42例。其中觀察組男25例，女17例；年齡18～55歲，平均（35.41±6.23）歲；病程6～108個(gè)月，平均（36.22±3.75）個(gè)月；發(fā)病部位：左側(cè)23例，右側(cè)19例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡18～56歲，平均（35.52±6.33）歲；病程6～96個(gè)月，平均（34.25±4.26）個(gè)月；發(fā)病部位：左側(cè)22例，右側(cè)20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及患者家屬知情且患者自愿受試，簽署受試協(xié)議。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行膝部肌力評(píng)定，確定兩組患者術(shù)前膝部肌力無(wú)明顯差異后進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并于術(shù)后第1～4天在助行器輔助下行走，即可由同一科室護(hù)士輔助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（1）對(duì)照組進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練，包括：平衡板（膝屈曲位，單腿雙腿交互進(jìn)行）、固定自行車（在固定自行車位雙腿交替用力，可根據(jù)自身情況增加速度）、半蹲（單腿及雙腿交互半蹲，同時(shí)手部做拋球動(dòng)作分散注意力）、步行靈活性（雙腿行前進(jìn)步、后退步、側(cè)向步等）及慢跑（雙腿前進(jìn)跑、后退跑、側(cè)向跑、“S”型跑等），訓(xùn)練3次/周，每次45 min左右，可根據(jù)自身情況及醫(yī)師建議合理分配訓(xùn)練項(xiàng)目。（2）觀察組在進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，采用等速儀器（德國(guó)D＆R公司，型號(hào)為Isomed 2000）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸肌力訓(xùn)練，設(shè)置3個(gè)角速度，即：90°/s、60°/s、30°/s，每個(gè)角速度訓(xùn)練2～3組，每組10～15次。包括：股四頭肌等長(zhǎng)收縮（分別于側(cè)臥位、仰臥位進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)）、直腿抬高（仰臥位進(jìn)行直腿抬高動(dòng)作）、加強(qiáng)肌肉訓(xùn)練（分別于俯臥位、側(cè)臥位進(jìn)行下肢后伸抬高動(dòng)作），每次每個(gè)動(dòng)作盡量保持10 s，訓(xùn)練2次/d，可根據(jù)自身情況及醫(yī)師建議合理分配訓(xùn)練項(xiàng)目。兩組均在院訓(xùn)練3周后評(píng)定效果，并于訓(xùn)練3周后復(fù)查評(píng)定膝部肌力情況，確定恢復(fù)良好后辦理離院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛評(píng)分：對(duì)比兩組治療前及治療3周后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），VAS評(píng)分中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛；靜息VAS評(píng)分于患者臥床時(shí)評(píng)估，運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分于患者下床恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)評(píng)估。（2）膝關(guān)節(jié)功能：對(duì)比兩組治療前及治療3周后美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分，HSS評(píng)分分為疼痛（30分）、活動(dòng)度（18分）、功能（22分）、穩(wěn)定（10分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分），總分為100分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)[7]。（3）膝關(guān)節(jié)角度及平衡能力：對(duì)比兩組治療前及治療3周后膝關(guān)節(jié)角度及平衡能力，采用GaitWatch三維步態(tài)分析系統(tǒng)測(cè)量膝關(guān)節(jié)角度，包括膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)角度（擺動(dòng)中膝關(guān)節(jié)角度）及膝關(guān)節(jié)支撐角度（支撐相末膝關(guān)節(jié)角度），采用Berg平衡量表判定患者平衡能力，Berg共14個(gè)項(xiàng)目，總分為56分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及平衡能力越好[8]。（4）膝部肌力情況：對(duì)比兩組治療前及治療1、2、3周后膝部肌力情況，采用Kinitech等速肌力測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試速度為60°/s屈伸6次，屈伸運(yùn)動(dòng)數(shù)值由儀器自動(dòng)記錄最大功率（MP）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比

兩組治療前靜止、活動(dòng)VAS評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3周后觀察組靜止、活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表1 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 靜止VAS 活動(dòng)VAS治療前 治療3周后 治療前 治療3周后觀察組（n=42） 5.43±1.21 1.20±0.32*6.77±1.53 1.35±0.42*對(duì)照組（n=42） 5.36±1.11 2.66±0.41*6.72±1.48 2.89±1.01*t值 0.276 18.193 0.152 9.124 P值 0.783 <0.001 0.879 <0.001

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

兩組治療前肌力、疼痛、活動(dòng)度、功能、穩(wěn)定、屈曲畸形評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3周后觀察組肌力、疼痛、活動(dòng)度、功能、穩(wěn)定、屈曲畸形評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[分，（±s）]

組別 肌力 疼痛 活動(dòng)度治療前 治療3周后 治療前 治療3周后 治療前 治療3周后觀察組（n=42） 4.69±1.01 7.56±1.35* 12.61±2.84 18.51±5.36* 5.23±1.10 10.15±2.15*對(duì)照組（n=42） 4.88±1.23 6.03±1.24* 13.03±2.55 15.47±4.32* 5.20±1.12 7.66±2.12*t值 0.774 5.409 0.713 2.862 0.124 5.344 P值 0.441 <0.001 0.478 0.005 0.902 <0.001

表2（續(xù)）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)角度及平衡能力對(duì)比

兩組治療前膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)角度、膝關(guān)節(jié)支撐角度、平衡功能評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療3周后觀察組膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)角度高于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)支撐角度小于對(duì)照組，Berg評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)角度及平衡能力對(duì)比（±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)角度及平衡能力對(duì)比（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)角度（°） 膝關(guān)節(jié)支撐角度（°）Berg評(píng)分（分）治療前 治療3周后 治療前 治療3周后 治療前 治療3周后觀察組（n=42） 42.21±5.26 62.31±5.21* 4.21±1.21 2.55±0.76* 29.41±3.41 50.14±3.21*對(duì)照組（n=42） 42.33±5.21 56.22±4.26* 4.12±1.11 1.65±0.30* 29.45±3.55 45.41±4.21*t值 0.105 5.865 0.355 7.139 0.053 5.790 P值 0.917 <0.001 0.723 <0.001 0.958 <0.001

2.4 兩組MP對(duì)比

兩組治療前MP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療1、2、3周后觀察組MP均顯著大于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組MP對(duì)比[W，（±s）]

表4 兩組MP對(duì)比[W，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療1周后 治療2周后 治療3周后觀察組（n=42） 56.15±5.26 65.21±4.12* 70.25±2.14* 78.21±3.11*對(duì)照組（n=42） 56.20±4.22 60.12±2.52* 65.11±2.45* 70.24±2.31*t值 0.048 6.830 10.240 13.333 P值 0.962 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)局部反復(fù)損傷、炎癥或慢性勞損引起膝關(guān)節(jié)軟骨面退行性變，軟骨下骨板反應(yīng)性增生，形成骨刺，常用治療方式為TKA，TKA是在近代人工髖關(guān)節(jié)成功應(yīng)用于患者后逐漸發(fā)展起來(lái)的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，它能非常有效地根除晚期膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高患者的生活質(zhì)量[10]。國(guó)外有研究表明，TKA術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較為不佳，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，因此容易產(chǎn)生抑郁，焦躁等心理疾病[11]。因此可使用等速肌力聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)TKA患者進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練，故本研究以此展開(kāi)討論。

本次研究中治療3周后觀察組靜止、活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），治療3周后觀察組肌力、疼痛、活動(dòng)度、功能、穩(wěn)定、屈曲畸形評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示等速肌力聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練效果優(yōu)于僅本體感覺(jué)訓(xùn)練，其因?yàn)楸倔w感覺(jué)訓(xùn)練可有效改善患者平衡力，同時(shí)可幫助患者了解自身情況，從而改變訓(xùn)練節(jié)奏，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練可有效提升患處關(guān)節(jié)周圍的肌力，對(duì)各種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病及康復(fù)有重要作用[12-13]。等速肌力訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)肌力恢復(fù)的程度，選擇不同的訓(xùn)練模式，通過(guò)加速運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)肌力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)，從而提高訓(xùn)練效率[14]。孫孟凡等[15]發(fā)現(xiàn)通過(guò)本體感覺(jué)訓(xùn)練及等速肌力訓(xùn)練可改善FAI患者踝關(guān)節(jié)的功能及平衡能力。

另在本次研究中治療3周后觀察組膝關(guān)節(jié)擺動(dòng)角度、膝關(guān)節(jié)支撐角度、平衡功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），其原因在于覆蓋膝關(guān)節(jié)的肌肉有股四頭肌、胴繩肌、胭肌腱、髂脛束等肌群，等速肌力訓(xùn)練中股四頭肌等長(zhǎng)收縮是通過(guò)進(jìn)行簡(jiǎn)單地動(dòng)作來(lái)達(dá)到拉伸肌肉及筋骨的目的，配合本體感覺(jué)訓(xùn)練中平衡力及運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)訓(xùn)練，更有利于肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織的穩(wěn)定，從而達(dá)到更好的支撐作用[16-17]。

在本次研究中治療1、2、3周后觀察組MP均顯著大于對(duì)照組（P<0.05），其原因在于等速肌力訓(xùn)練是利用人體肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官對(duì)肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)進(jìn)行正向調(diào)整，刺激患處失衡的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)達(dá)到興奮或抑制中樞神經(jīng)的作用，同時(shí)配合本體感覺(jué)訓(xùn)練來(lái)判斷患者自身恢復(fù)的具體進(jìn)度，從而制定相對(duì)應(yīng)的恢復(fù)訓(xùn)練，更有利于患者的恢復(fù)[18]。另外本次研究仍存在一定缺陷，因受到時(shí)間限制未能納入更多患者參與本次研究，因此后續(xù)需擴(kuò)大樣本量，為臨床提供更多詳細(xì)可靠的依據(jù)。

綜上所述，等速肌力聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)可有效改善患者平衡功能及肌肉功能，具有臨床推廣價(jià)值。