吳思 邱振宇

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是一種肝臟感染性疾病，約占肝膿腫的80%。膽道、肝動脈、門靜脈途徑和臨近感染是PLA最常見的感染途徑[1]。對于PLA的治療目前共識為早期全身足量經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后對抗生素進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，同時對于較大的肝膿腫亦推薦經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療[2]。《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?016》中推薦的治療PLA的首選方案為頭孢曲松、頭孢西丁，或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合甲硝唑治療；備選方案美羅培南、亞胺培南、多尼培南聯(lián)合甲硝唑治療。從近年來的文獻(xiàn)[3-6]報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，臨床多采用頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑治療，但療效不佳，且藥敏分析結(jié)果顯示頭孢菌素的耐藥率呈上升趨勢。而美羅培南是一種β內(nèi)酰胺類抗生素，容易穿透大多數(shù)革蘭陽性和陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁，而到達(dá)其作用靶點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白。為此，本研究分別采用美羅培南聯(lián)合甲硝唑、頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑經(jīng)皮肝穿刺治療PLA，對療效和安全性進(jìn)行評價，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年1-8月收治的PLA患者82例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腹部超聲或CT等影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診PLA；（2）膿腫未破裂，膿腫直徑≥5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心血管疾??；（2）合并精神障礙性疾??；（3）伴有凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（41例），觀察組（41例）。兩組性別、年齡、肝膿腫位置、基礎(chǔ)疾病、膿腫數(shù)目、肝膿腫直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者對研究知情同意，簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮肝穿刺方法 所有患者均經(jīng)CT增強(qiáng)掃描確定肝膿腫位置、大小、數(shù)目及范圍，根據(jù)肝腫脹位置囑患者呈平臥位或側(cè)臥位，于超聲引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺點(diǎn)和穿刺的最佳路徑后，1%利多卡因局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下用18G經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）針沿穿刺路徑刺入肝膿腔，吸出膿液證實(shí)PTC針進(jìn)入膿腔后，拔出內(nèi)芯，退出針筒置入引流管并固定于體表皮膚上，盡量抽盡膿液，并將最先抽吸出的膿液送檢，進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。引流液清亮，<10 ml/d，患者癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)，體溫正常，超聲檢查肝膿腫直徑<2 cm或肝膿腫消失，可拔除引流管。

1.2.2 對照組 置入引流管后用0.9%氯化鈉注射液沖洗膿腔，引流導(dǎo)管外接引流袋。術(shù)后囑患者臥床休息，在病原菌培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果出來前予注射用頭孢曲松鈉[湖南科倫制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20065642；2.0 g（按C18H18N8O7S3計(jì)）]靜脈滴注，2 g/次，2次/d；甲硝唑氯化鈉注射液（湖南科倫制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H43020444；250 ml∶甲硝唑1.25 g與氯化鈉2.0 g）靜脈滴注，7.5 mg/kg，1次/d。療程3～7 d。待藥敏結(jié)果出來后調(diào)整為敏感抗生素。

1.2.3 觀察組 置入引流管后用0.9%氯化鈉注射液沖洗膿腔，引流導(dǎo)管外接引流袋。術(shù)后囑患者臥床休息，在病原菌培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果出來前予注射用美羅培南[山東羅欣藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20163392；0.5 g（按C17H25N3O5S計(jì)）]靜脈滴注，0.5 g/次，1次/8 h；甲硝唑氯化鈉注射液靜脈滴注，7.5 mg/kg，1次/d。療程3～7 d。待藥敏結(jié)果出來后調(diào)整為敏感抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前、治療5 d后抽取患者空腹靜脈血，采用速率散射比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測白介素-8（IL-8）。（2）記錄兩組療效相關(guān)指標(biāo)，包括體溫恢復(fù)正常時間、置引流管時間、住院時間和肝膿腔消失時間，計(jì)算平均數(shù)進(jìn)行分組比較。（3）比較兩組穿刺部位感染等并發(fā)癥發(fā)生率及藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組IL-8、hs-CRP水平比較

治療前，兩組IL-8、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療5 d后，兩組IL-8、hs-CRP水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療5 d后的IL-8、hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后IL-8、hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后IL-8、hs-CRP水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 IL-8（μg/L）hs-CRP（mg/L）治療前 治療5 d后 治療前 治療5 d后對照組（n=41） 7.86±1.24 5.08±0.92* 16.28±2.99 10.85±1.96*觀察組（n=41） 7.91±1.64 3.15±0.37* 16.47±3.05 6.40±1.27*t值 0.395 8.927 0.573 11.072 P值 0.692 <0.001 0.529 <0.001

2.2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組體溫恢復(fù)正常時間早于對照組，置引流管時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組肝膿腔消失時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較[d，（±s）]

表3 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較[d，（±s）]

組別 體溫恢復(fù)正常時間 置引流管時間 肝膿腔消失時間 住院時間對照組（n=41） 4.08±0.76 7.69±1.15 11.83±2.64 14.83±3.05觀察組（n=41） 1.60±0.28 5.83±0.88 10.96±1.95 12.45±1.17 t值 9.282 4.673 1.376 8.117 P值 <0.001 0.029 0.073 <0.001

2.3 兩組并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)比較

對照組3例穿刺部位感染，并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，觀察組1例穿刺部位感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.428，P>0.05）。兩組均無藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

目前對于經(jīng)皮肝穿刺引流的適應(yīng)證尚存在爭議，臨床也無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于<3 cm的肝膿腫不適合行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)[7]。本研究入選的PLA患者肝膿腫直徑均為5 cm及以上的患者。經(jīng)皮肝穿刺引流因定位精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快而成為臨床較大肝膿腫治療的主要方法，分為經(jīng)皮肝穿刺抽膿和置管引流兩種，但抽膿后是否有必要置管持續(xù)引流仍存在爭議[8]。Yu等[9]比較了PLA經(jīng)皮肝穿刺抽膿組和置管引流組的效果，結(jié)果顯示療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且兩組患者住院時間、病死率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為置管持續(xù)引流治療更徹底，效果更好。筆者認(rèn)為置管持續(xù)引流可更徹底地清除感染源，更好地控制炎癥的進(jìn)一步擴(kuò)散，從而提高藥物的治療效果。所以本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，所有患者手術(shù)均獲得成功。

致病菌的多重耐藥是目前臨床面臨的棘手難題。據(jù)國內(nèi)對PLA患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌是PLA感染的主要病原菌，藥物敏感性分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對大部分抗生素耐藥率較高，特別是對氨芐青霉素的耐藥率高達(dá)100%，對頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、磺胺甲唑、阿米卡星的耐藥率達(dá)10%～55%，其次的感染病原菌是大腸桿菌，對抗生素的耐藥率達(dá)42.9%，其中對氨芐青霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率超過60%，對頭孢呋辛、頭孢唑林等的耐藥率也達(dá)30%以上[10-11]。出現(xiàn)這種多重耐藥的原因主要與肺炎克雷伯菌和大腸桿菌相關(guān)的原發(fā)病有關(guān)，前者主要定植于消化道中，后者則與膽道相關(guān)疾病有密切的關(guān)系?；加邢篮湍懙兰膊〉幕颊叨鄶?shù)在癥狀出現(xiàn)時自行購買抗生素治療，療程和劑量均不規(guī)范，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌和大腸桿菌的耐藥率升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，從PLA患者體內(nèi)分離培養(yǎng)出的肺炎克雷伯菌株具有較強(qiáng)的毒性，易發(fā)生血行播散，特別是當(dāng)患者合并糖尿病時易并發(fā)感染性休克。美羅培南是目前常用的抗生素之一，對多數(shù)革蘭陰性和革蘭陽性需氧菌及厭氧菌均有較好的效果，多數(shù)病原菌對美羅培南的耐藥率極低[12]。

甲硝唑?qū)捬蹙?、阿米巴原蟲均有較強(qiáng)的殺滅作用，對其他革蘭陰性菌和革蘭陽性菌也有一定的抑制作用[13]。美羅培南是常用的抗生素之一，對多數(shù)革蘭陽性和陰性需氧菌、厭氧菌均有顯著的效果[14-15]。觀察組經(jīng)美羅培南聯(lián)合甲硝唑治療，能減少腔內(nèi)膿液聚集，所以觀察組置引流管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。置管引流后全身應(yīng)用美羅培南和甲硝唑靜脈滴注，由于肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等對美羅培南的耐藥率低，因此觀察組炎癥反應(yīng)程度明顯減輕，兩組治療前后，IL-8、hs-CRP水平比較顯示，治療5 d后兩組IL-8、hs-CRP水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組治療5 d后，IL-8、hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著觀察組炎癥反應(yīng)緩解，膿腔縮小，觀察組體溫恢復(fù)正常時間明顯早于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，與頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑相比，美羅培南聯(lián)合甲硝唑經(jīng)皮肝穿刺治療可更進(jìn)一步降低PLA患者的炎性反應(yīng)，縮短置管時間和住院時間，提高療效，且不增加不良反應(yīng)，建議推廣應(yīng)用。