陳捷

玉林市興業(yè)縣人民醫(yī)院 廣西 玉林 537800

ICU即醫(yī)院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房，接收的多是病情急同時(shí)危重的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、器官衰竭、嚴(yán)重休克、中毒以及敗血癥患者等?？剖覂?nèi)有著較為先進(jìn)的技術(shù)，人力和物力資源充足，能為患者提供出最佳治療和護(hù)理，使其得到預(yù)期救治效果，保障其生命安全[1]。隨著醫(yī)療及護(hù)理技術(shù)不斷進(jìn)步，患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的需求也在不斷升高[2]。ICU中患者受疾病、科室環(huán)境以及機(jī)械通氣等多種因素影響，易發(fā)生譫妄現(xiàn)象，數(shù)據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)[3]，ICU內(nèi)治療的患者有六成以上會(huì)出現(xiàn)不同的程度的譫妄癥狀，該癥狀的存在不僅會(huì)影響患者的預(yù)后情況，更會(huì)延長(zhǎng)患者在ICU的治療時(shí)間，增加患者的病死風(fēng)險(xiǎn)。因此如何降低ICU內(nèi)譫妄的發(fā)生成為患者治療和護(hù)理過(guò)程中的要點(diǎn)[4]?，F(xiàn)本研究選取2021年6月-2021年12月本院收治ICU收治的107例患者為研究對(duì)象，觀察程序化護(hù)理管理模式的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月-2021年12月本院收治ICU收治的107例患者進(jìn)行研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、研究組，其中對(duì)照組53例，男總共32例，女總共21例；年齡范圍在48-75歲，均值（64.38±5.62）歲；機(jī)械通氣40例，未機(jī)械通氣13例。研究組54例，男總共33例，女總21例；年齡范圍在48-76歲，均值（64.46±5.70）歲；機(jī)械通氣41例，未機(jī)械通氣13例。兩組各項(xiàng)資料相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），可比對(duì)分析。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可，同時(shí)取得患者及家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）均是首次入院到ICU病房。（2）年齡≥18歲。（3）意識(shí)清晰。（4）臨床資料完整。（5）患者及其家屬均已知曉本研究目的，自覺(jué)履行知情文書內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷和心臟手術(shù)患者。（2）對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏者。（3）心動(dòng)過(guò)緩或者血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)者。（4）長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物者。（5）以往存在精神病者。（6）拒絕或者中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組依據(jù)常規(guī)方案開(kāi)展護(hù)理，即醫(yī)生結(jié)合患者病情、疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生程度等給其制定出合理鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜措施，密切觀察病情，出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)師予以處理。

研究組接受程序化護(hù)理管理模式：（1）評(píng)估：在對(duì)照組評(píng)估量表基礎(chǔ)上，增加鎮(zhèn)靜程度評(píng)估量表（RASS）、ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）、理查德睡眠評(píng)分量表（RCSQ）進(jìn)行評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）計(jì)劃：①制定合理干預(yù)目標(biāo):個(gè)體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，eCASH鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo):鎮(zhèn)靜狀態(tài)RASS評(píng)分為-2～1分;疼痛程度[重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(COPT)]評(píng)分<3分。②合理約束(TIP法則) a.無(wú)須約束/b.約束替代方法/c.需要約束。③自然照護(hù).目標(biāo):a.減緩緊張感/b.感動(dòng)舒適/c.康復(fù)自立。（3）實(shí)施：①每日于8時(shí)和15時(shí)減少患者鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，在喚醒患者的同時(shí)與其進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，但若在喚醒期間患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，躁動(dòng)不安等癥狀，則暫停喚醒患者，并且以喚醒前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑量50%繼續(xù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)，同時(shí)對(duì)患者實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)和呼吸協(xié)調(diào)，視情況調(diào)整患者的用藥劑量。②與患者的主治醫(yī)師共同協(xié)商其早日活動(dòng)方案，并遵循方案內(nèi)容依次指導(dǎo)患者開(kāi)展床上被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)、床上坐起以及床旁坐輪椅等活動(dòng)；采用視頻的方式鼓勵(lì)患者家屬參與患者的康復(fù)治療中，讓患者感受到來(lái)自家庭的關(guān)懷，從而提高其配合度和依從性。③護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)理效果開(kāi)展檢查，及時(shí)觀察到問(wèn)題后糾正，每月組織科室內(nèi)護(hù)士召開(kāi)會(huì)議，對(duì)本月產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

（1）睡眠質(zhì)量：采用RCSQ評(píng)估，包括覺(jué)醒次數(shù)、睡眠深度、入睡難度、再入睡難度、整體睡眠質(zhì)量，共5項(xiàng),每項(xiàng)均為100分，用100mm線段表示，得分越低說(shuō)明患者睡眠質(zhì)量越佳[6]。

（2）參考中文版3分鐘譫妄診斷量表（3D-CAM）評(píng)估2組譫妄的發(fā)生率[7]，量表包含四個(gè)基本特征：特征a、注意力不集中，特征b、意識(shí)水平改變，特征c、存在波動(dòng)性變化或病癥急性發(fā)作，特征d、思維混亂；若患者同時(shí)滿足上述任意三項(xiàng)特征即可判定為譫妄，并根據(jù)患者具體表現(xiàn)將譫妄分為活躍型、安靜型和混合型，比較兩組譫妄發(fā)生情況。

（3）詳細(xì)記錄患者氣管插管時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、住院總時(shí)長(zhǎng)和鎮(zhèn)靜藥物使用劑量等臨床指標(biāo)，比較兩組間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS22.0軟件對(duì)研究?jī)?nèi)全部數(shù)據(jù)實(shí)施計(jì)算處理，以%形式表達(dá)計(jì)數(shù)資料，開(kāi)展卡方檢驗(yàn)；以（±s）形式表達(dá)計(jì)量資料，開(kāi)展t檢測(cè)，在計(jì)算結(jié)果顯示P＜0.05時(shí)，提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生率及譫妄類型

對(duì)照組和研究組譫妄發(fā)生率存在明顯差異（P＜0.05），但兩組譫妄類型對(duì)比無(wú)明顯區(qū)別（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 譫妄發(fā)生率及譫妄類型比較[n(%)]

2.2 臨床指標(biāo)比較

對(duì)照組和研究組氣管插管時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、住院總時(shí)長(zhǎng)和鎮(zhèn)靜藥物使用劑量對(duì)比存在明顯差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 臨床指標(biāo)比較[±s]

表2 臨床指標(biāo)比較[±s]

ICU住院時(shí)長(zhǎng)（d）組別例數(shù) 氣管插管時(shí)長(zhǎng)（d）住院總時(shí)長(zhǎng)（d）鎮(zhèn)靜藥物使用劑量（mg）對(duì)照組 53 7.03±1.22 11.98±2.04 16.74±2.15 308.56±50.64研究組 54 5.31±1.05 8.57±1.43 12.69±1.75 175.63±32.01 t 7.168 9.182 9.800 14.885 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后睡眠狀況得分變化

干預(yù)前，組間比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后研究組睡眠狀況各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分較干預(yù)前有明顯降低，且優(yōu)于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較，組間差異顯赫（P＜0.05），詳情見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后睡眠狀況得分變化比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后睡眠狀況得分變化比較（±s，分）

組別 覺(jué)醒次數(shù) 睡眠深度 入睡難度 再入睡難度 整體睡眠質(zhì)量對(duì)照組（n=53）干預(yù)前51.68±0.25 51.69±0.17 51.71±0.22 51.77±0.56 51.63±0.24干預(yù)后41.35±0.33 41.43±0.45 41.35±0.16 41.48±0.65 41.32±0.51 t值 6.890 15.364 8.664 9.439 20.276 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05研究組（n=54）干預(yù)前51.81±0.28 51.77±0.16 51.68±0.39 51.52±0.43 51.65±0.14干預(yù)后31.02±0.37 31.12±0.52 31.06±0.17 31.03±0.35 31.01±0.42 t值 12.062 5.087 4.594 10.564 6.207 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t組間干預(yù)前比較值 0.215 0.258 0.684 0.081 0.299 P組間干預(yù)前比較值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t組間干預(yù)后比較值 14.510 5.730 6.427 11.025 13.684 P組間干預(yù)后比較值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

ICU中收治的均是病情嚴(yán)重的患者，常無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自身疼痛感，受病情、ICU環(huán)境等多種因素影響存在程度不一的應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)面情緒，其中譫妄是ICU內(nèi)常見(jiàn)合并癥，患者常常出現(xiàn)不配合醫(yī)務(wù)人員的情況，最終會(huì)進(jìn)一步加重其病情[8]。因此，ICU中患者多需開(kāi)展鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療，而鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療效果和護(hù)理干預(yù)措施有著緊密聯(lián)系[9-10]。以往臨床開(kāi)展常規(guī)護(hù)理期間內(nèi)容單一，缺乏針對(duì)性，易引起鎮(zhèn)靜過(guò)深等不良情況，導(dǎo)致患者機(jī)械通氣延長(zhǎng)，對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，甚至能威脅其生命安全[11]。因此，積極探索出更為合理、科學(xué)的護(hù)理方案十分必要。

程序化管理模式是根據(jù)科室具體情況合理制定相應(yīng)管理流程，優(yōu)化配制人力資源，提高護(hù)理服務(wù)水平，提升工作效率與質(zhì)量，從而降低科室風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況[12]，本研究對(duì)比常規(guī)護(hù)理與程序化管理模式在ICU患者中的應(yīng)用效果顯示：研究組氣管插管時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、住院總時(shí)長(zhǎng)和鎮(zhèn)靜藥物使用劑量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組譫妄發(fā)生率15.56%低于對(duì)照組42.22%（P＜0.05）；干預(yù)后研究組睡眠狀況各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分較干預(yù)前有明顯降低，且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），這一結(jié)論與楊細(xì)妹,鄧新征等人的研究成果相符，佐證本研究結(jié)論并非偶然。分析其原因主要為，程序化管理模式能提升護(hù)士工作技能和護(hù)理質(zhì)量，并建立起質(zhì)控小組，對(duì)護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，明確劃分責(zé)任，能提升護(hù)士責(zé)任感及警惕性，使護(hù)理工作期間的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)下降[13]。保障護(hù)理措施的合理性和有效性，還可以對(duì)患者整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行持續(xù)性的改進(jìn)，以此提高臨床護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)在護(hù)理中借助每天對(duì)患者實(shí)施的喚醒服務(wù)來(lái)隨時(shí)檢查患者的精神狀態(tài)，一方面有利于減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，另一方面還有助于患者在良好的狀態(tài)下被喚醒，并遵循護(hù)理人員的安排接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，從而有助于患者病情的康復(fù)[14-15]。

綜上所述，通過(guò)程序化管理模式提高臨床護(hù)理質(zhì)量，在ICU中取得滿意效果，患者譫妄發(fā)生率明顯降低，睡眠狀況得到改善，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間。