任艷萍 張俊巖 吳 涵 羅 炯 楊春林 馬 辛 姜 瑋*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院精神科 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室&國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100088；2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

抑郁癥是常見重性精神疾病之一，全世界患病率為4.4%[1]，北京市抑郁癥時(shí)點(diǎn)患病率為3.31%，終生患病率為6.87%[2]。未來20年抑郁癥所致疾病負(fù)擔(dān)將高居首位[3]?？挂钟羲幨侵委熞钟舭Y的主要手段，約56%的患者抗抑郁治療有效，但約44%的患者接受系統(tǒng)藥物和心理治療后癥狀仍存在[4]?？挂钟羲幤鹦л^慢，約2～3周后起效[5]。無抽搐電休克(modified electroconvulsive therapy，MECT)是治療抑郁癥的有效方法，其緩解率在40%～70%之間，且起效較快，治療3次后即可起效，是治療抑郁癥自殺等急性危重癥狀的首選治療手段[6-7]。遺憾的是，MECT影響患者認(rèn)知功能，特別是記憶功能。因此，MECT的臨床應(yīng)用范圍受到限制[8-9]。

磁驚厥療法(magnetic seizure therapy，MST)是近年來新興的抗抑郁物理治療方法[10-11]，其原理是采用高頻強(qiáng)脈沖磁場持續(xù)刺激大腦皮質(zhì)并誘發(fā)驚厥發(fā)作[8]。數(shù)項(xiàng)研究[12-13]證明，MST與MECT抗抑郁治療效果基本相當(dāng)，且對患者認(rèn)知功能影響較小。但是，關(guān)于MST治療抑郁癥早期治療效果及對認(rèn)知功能的影響對認(rèn)知功能影響的研究報(bào)道較少。

本研究旨在比較MST與MECT治療抑郁發(fā)作的早期治療效果及對認(rèn)知功能的影響，為MST在臨床中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017 年3 月至2018 年9 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院門診或住院的抑郁發(fā)作患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲，男女均可；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-Ⅳ)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；③漢密爾頓抑郁量表-17 項(xiàng)(Hamilton Depression Rating Scale，17-Item，HAMD-17)評分≥17 分；④臨床醫(yī)師推薦行MECT；⑤患者服用5-羥色胺再攝取抑制劑，且在治療期間抗抑郁藥物種類和劑量不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病，近期頭部外傷等；②近1個月內(nèi)接受過MECT或重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療者；③對麻醉藥或肌松藥過敏者；④體內(nèi)有金屬植入物(如心臟起搏器等)者；⑤妊娠或計(jì)劃妊娠者。

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)患者或法定監(jiān)護(hù)人意愿，分為兩組，一組接受MST治療，另一組接受MECT治療。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理批件號為：(2016)科研第(91)號-2016123FS-2]。所有被試或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 MST治療

MST治療采用刺激器為英國Magstim公司生產(chǎn)的磁驚厥治療儀，刺激線圈為圓形，直徑130 mm。治療部位為根據(jù)國際10-20 系統(tǒng)，刺激線圈定位于電極CZ 的頂點(diǎn)。刺激頻率為100 Hz，刺激強(qiáng)度為100%最大輸出強(qiáng)度。

1.2.2 MECT治療

MECT治療采用醒脈通電抽搐治療儀(美國Somatics Thymatron?公司)進(jìn)行治療。治療部位為雙額葉，采用年齡半量法確定刺激強(qiáng)度[15]。

MST和MECT治療次數(shù)均為6次，患者在第1、2、3、5、7和9天接受治療。兩組均使用丙泊酚(1.0 mg/kg)誘導(dǎo)全身麻醉，琥珀膽堿(男性：0.5 mg/kg；女性：0.4 mg/kg)誘導(dǎo)肌肉松弛。

1.3 臨床癥狀及認(rèn)知功能評估

由經(jīng)過培訓(xùn)的2 名主治或以上職稱的精神科醫(yī)師進(jìn)行臨床癥狀評估。評估者對分組情況不知曉。評估量表包括HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)。采用重復(fù)成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)(the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS)進(jìn)行認(rèn)知功能評估。評估時(shí)間點(diǎn)包括基線，治療3次后，治療6次后。

1.4 臨床療效及認(rèn)知功能變化評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療3次后HAMD-17總分的減分率評定早期治療效果，治療6次后評估治療效果。RBANS治療3次后及治療6次后的分值變化為認(rèn)知功能評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者社會人口學(xué)資料及臨床癥狀和認(rèn)知功能特征

本研究共篩選52名患者，其中6名患者未達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)(HAMD<17)，1名患者疑似腦出血未納入研究，共45例患者接受治療，其中18例接受MST治療，27例接受MECT治療。入組患者均完成6次MECT/MST治療，無脫落，均成功誘發(fā)癲癇發(fā)作。

MST組與MECT組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 MST組和MECT組基線特征比較

2.2 MST組和MECT組治療前后臨床癥狀評分比較

雙因素重復(fù)測量方差分析顯示，兩組間HAMD-17、HAMA、臨床總體印象量表(Clinical Global Impression Scale，CGI)-S、CGI-I評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間>0.05)，其中HAMD-17、HAMA、CGI-S評分均隨治療時(shí)間的延長逐漸降低(P時(shí)間<0.05)，表明兩種治療方法對HAMD-17、HAMA、CGI-S評分均有影響，且作用接近。詳見表2。

2.3 MST組與MECT組治療前后認(rèn)知功能評分比較

雙因素重復(fù)測量方差分析顯示，兩組MMSE評分治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P時(shí)間>0.05)，且各時(shí)點(diǎn)組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間>0.05)。而兩組RBANS總分，均隨治療時(shí)間延長逐漸升高(P時(shí)間<0.05)；各時(shí)點(diǎn)，MST組RBANS總分高于MECT組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.05)，且隨時(shí)間延長，MST的治療效應(yīng)組間增大(P交互<0.05)。詳見表2。

表2 MECT組與MST組治療3次和6次后臨床癥狀評分及認(rèn)知功能比較

2.4 MST組和MECT組治療前后HAMD減分率比較

治療3次后，HAMD減分率MST組為52.15%±28.48%，MECT組為53.28%±21.75%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6次后MST組HAMD減分率為68.10%±26.80%，MECT組為68.46%±26.64%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 MST組和MECT組治療3次后和治療6次后HAMD-17減分率比較

3 討論

本研究對MST和MECT治療抑郁發(fā)作的早期治療效果和對認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，治療3次和治療6次后，MST對抑郁癥狀的改善與MECT相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3次后兩組HAMD-17減分率均在52%以上，治療6次后兩組減分率均在68%以上，兩組早期治療效果和治療結(jié)束時(shí)療效相當(dāng)。

既往研究[16-17]關(guān)于MST和MECT對認(rèn)知功能的影響仍存在爭議，特別是哪些認(rèn)知維度受到影響尚不明了。本研究對MST和MECT對患者認(rèn)知功能及不同認(rèn)知維度的影響進(jìn)行了研究，包括記憶力、空間結(jié)構(gòu)、注意力、言語功能等。結(jié)果顯示，治療3次后兩組對認(rèn)知功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6次后，MST對認(rèn)知功能特別是即刻記憶和延遲記憶的影響優(yōu)于MECT組，其他認(rèn)知功能維度兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明抽搐治療對抑郁患者認(rèn)知功能的影響不是廣泛性的，主要是對記憶的維度產(chǎn)生影響。

MST對認(rèn)知功能的影響與MECT存在差異，這可能與MST對大腦功能的影響不同于MECT有關(guān)。與MECT相比，MST在大腦皮質(zhì)的表面產(chǎn)生誘發(fā)電流，并選擇性地刺激局部大腦皮質(zhì)，而不會影響大腦深部的核團(tuán)[18]。MST通過磁場誘發(fā)局部皮質(zhì)腦區(qū)發(fā)生抽搐，主要為刺激區(qū)域受到直接影響，對深部腦區(qū)的影響主要是通過解剖連接和功能連接間接實(shí)現(xiàn)的。Lisanby等[19]發(fā)現(xiàn)MST的磁刺激沒有到達(dá)海馬，這意味著它可能對記憶沒有不良反應(yīng)。相反，MST可以促進(jìn)記憶改善，數(shù)項(xiàng)研究[8，19-20]有相似的發(fā)現(xiàn)。MECT對腦區(qū)的影響是由全腦誘發(fā)的癲癇發(fā)作引起，對深部腦區(qū)的影響既有直接影響，也有間接影響。這說明，MST和MECT對認(rèn)知功能的影響主要是涉及記憶功能，該認(rèn)知維度與對深部腦區(qū)功能的影響有關(guān)，特別是海馬。MST由于對深部腦區(qū)無直接影響，故對記憶功能無不良影響甚至有改善作用。在療效方面，MST與MECT的治療效果與對刺激處皮質(zhì)功能的影響有關(guān)，由于焦慮癥狀與抑郁癥狀均與額葉及額頂葉功能連接異常有關(guān)，故MST與MECT均通過影響額頂葉功能改善抑郁癥狀和焦慮癥狀。

本研究顯示，MST與MECT治療6次后的治療效果與治療3次后的治療效果相關(guān)，說明治療3次后的早期起效情況是治療結(jié)束時(shí)治療效果的預(yù)測因素，這是選擇是否繼續(xù)治療的重要依據(jù)，在未來的研究中可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

本研究也存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)初步研究，研究樣本量較小，未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。其次，本研究的MST及MECT分組為非隨機(jī)分組。第三，對認(rèn)知功能的評估為短期認(rèn)知功能的影響，未來可開展更大樣本的、長期隨訪和高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。

本研究表明MST在早期起效方面與MECT相當(dāng)，是一種有效的抑郁癥治療方法，且對認(rèn)知功能有改善作用。治療3次后的治療效果與治療6次后的治療效果相關(guān)，在未來的研究中，可進(jìn)一步探討早期起效可否作為MST治療效果的預(yù)測因素。本研究為MST在抗抑郁治療中的早期治療效果和認(rèn)知功能影響提供了證據(jù)。