孫 昊 鄭美麗 郭宗生 張智勇 李曉濤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心，北京 100020；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院急診科，北京 100102)

左心室收縮功能障礙與急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后短期和長(zhǎng)期病死率增加有關(guān)[1-2]。冠狀動(dòng)脈再灌注治療通過(guò)減少心肌梗死(myocardial infarction，MI)面積和改善心肌重構(gòu)明顯降低了急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的病死率和臨床不良事件的發(fā)生率，改善了患者的臨床預(yù)后[3]。左心室收縮功能障礙對(duì)急性下壁STEMI 患者的預(yù)后影響未得到廣泛研究。本研究探討左心室收縮功能對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后急性下壁STEMI患者1年臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2016年12月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院成功接受了急診PCI治療的161例急性下壁STEMI 患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。符合條件的患者均接受血管造影并成功行急診PCI治療。PCI成功定義為在罪犯梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery，IRA)成功置入支架并且IRA殘余狹窄小于20%。應(yīng)用心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)對(duì)梗死相關(guān)血管PCI術(shù)前和術(shù)后血流進(jìn)行評(píng)估，即TIMI分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除在研究之外：存在嚴(yán)重并發(fā)癥的AMI的患者(包括乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、心室破裂、心原性猝死等)；不能長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)的患者；預(yù)期壽命<1年的患者；嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等疾病患者。所有手術(shù)操作均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[5]定義規(guī)范操作。術(shù)后所有患者均在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)重癥監(jiān)護(hù)室病房監(jiān)護(hù)至病情穩(wěn)定。

1.2 臨床資料收集

所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后收集的臨床資料包括年齡、性別、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、吸煙史、Killip分級(jí)、AMI標(biāo)志物、血常規(guī)以及急診生物化學(xué)檢查。Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音；2級(jí)：肺部有啰音，啰音的范圍小于 1/2 肺野，或有第三心音；3級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2 肺野；4級(jí)：心原性休克。在患者出院前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用改良Simpson法進(jìn)行左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)測(cè)量。按左心室收縮功能將患者分為2組：左心室收縮功能障礙組(LVEF<50%，31例)和左心室收縮功能正常組(LVEF≥50%，130例)。

1.3 隨訪(fǎng)與研究終點(diǎn)

通過(guò)門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)術(shù)后1年時(shí)主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)和支架內(nèi)血栓的發(fā)生情況。MACE 包括所有全因死亡(包括心原性和非心原性死亡)、非致死性再發(fā)MI、缺血驅(qū)動(dòng)的血管血運(yùn)重建和卒中。當(dāng)發(fā)生死亡事件無(wú)法分辨心原性或非心原性，則認(rèn)為是心原性死亡所致。缺血驅(qū)動(dòng)的血管血運(yùn)重建定義為由缺血導(dǎo)致的血管任何節(jié)段，包括靶血管和非靶血管病變的主支以及該主支的所有分支，進(jìn)行的PCI 或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)。支架內(nèi)血栓參照美國(guó)學(xué)術(shù)聯(lián)合研究會(huì)[6]定義，根據(jù)支架內(nèi)血栓發(fā)生的不同時(shí)間以及獲得的不同證據(jù)將支架內(nèi)血栓定義為確定的、極可能的和推測(cè)可能的。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及冠狀動(dòng)脈造影介入資料比較

與左心室收縮功能正常組患者相比，左心室收縮功能障礙組患者年齡較大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在性別、病史、Killip分級(jí)以及癥狀發(fā)作時(shí)間等臨床資料方面，兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與左心室收縮功能正常組相比，左心室收縮功能障礙組冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)量更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。左心室收縮功能障礙組血栓負(fù)荷分級(jí)明顯高于左心室收縮功能正常組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)；詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者間臨床基線(xiàn)特征比較

兩組患者冠狀動(dòng)脈造影和介入治療資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者間冠狀動(dòng)脈造影和介入治療資料特征比較

2.2 偏相關(guān)分析

將年齡、性別、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病、Killip分級(jí)作為控制變量，LVEF與冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)量進(jìn)行偏相關(guān)分析可知，LVEF與冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)量呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.205，P=0.009)。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果

在1年隨訪(fǎng)期間，左心室收縮功能障礙組和左心室收縮功能正常組平均隨訪(fǎng)時(shí)間分別為(11.94±3.28)個(gè)月和(11.87±3.49)個(gè)月，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.924)。

至全部隨訪(fǎng)期結(jié)束，兩組患者1年預(yù)期MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.182)；1年預(yù)期全因病死率(P=0.131)和心原性病死率(P=0.167)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在再發(fā)MI(P=0.182)和缺血驅(qū)動(dòng)的血管血運(yùn)重建(P=0.475)方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪(fǎng)期間的兩組間的支架血栓形成發(fā)生率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.937)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組1年隨訪(fǎng)期間的臨床結(jié)果

2.4 Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析顯示，年齡(HR=1.039，95%CI：0.998～1.080，P=0.060)、糖尿病(HR=2.656，95%CI：1.127～6.259，P=0.025)、既往PCI史(HR=3.022，95%CI：0.873～10.462，P=0.081)、Killip 3～4級(jí)(HR=7.744，95%CI：2.548～23.541，P<0.001)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)(HR=2.228，95%CI：1.338～3.712，P=0.002)、LVEF(HR=0.951，95%CI：0.920～0.983，P=0.003)為本研究定義的術(shù)后1年MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，將上述變量納入到多因素Cox回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，糖尿病史(HR=2.800，95%CI：1.036～7.541，P=0.042)、冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)(HR=1.852，95%CI：1.064～3.222，P=0.029)和Killip 3～4級(jí)(OR=4.889，95%CI：1.394～17.144，P=0.013)為本研究定義的預(yù)測(cè)術(shù)后1年MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因子；高LVEF(HR=0.948，95%CI：0.910～0.988，P=0.011)為本研究定義的預(yù)測(cè)術(shù)后1年MACE發(fā)生的保護(hù)因子。

單因素COX回歸分析顯示，Killip 3～4級(jí)(HR=13.356，95%CI：2.392～74.572，P=0.003)、LVEF(HR=0.911，95%CI：0.849～0.978，P=0.010)為本研究定義的術(shù)后1年全因死亡發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，將上述變量納入到多因素Cox回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，Killip 3～4級(jí)(HR=7.420，95%CI：1.300～42.400，P=0.024)為預(yù)測(cè)術(shù)后1年全因死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因子；高LVEF(HR=0.919，95%CI：0.853～0.990，P=0.027)為預(yù)測(cè)術(shù)后1年全因死亡發(fā)生的保護(hù)因子。

基于競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型的單因素生存分析顯示，既往PCI史(SHR=3.756，95%CI：0.852～16.562，P=0.080)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)(SHR=2.282，95%CI：1.179～4.416，P=0.014)為術(shù)后1年本研究定義的缺血驅(qū)動(dòng)的血管血運(yùn)重建發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，將上述變量納入到基于競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型的多因素生存分析，結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)(SHR=2.170，95%CI：1.063～4.428，P=0.033)為預(yù)測(cè)術(shù)后1年缺血驅(qū)動(dòng)的血管血運(yùn)重建發(fā)生的危險(xiǎn)因子。

3 討論

目前，缺乏左心室收縮功能對(duì)經(jīng)PCI治療后急性下壁STEMI患者預(yù)后影響的相關(guān)研究。在本研究中，在經(jīng)PCI治療的急性下壁STEMI患者中，左心室收縮功能障礙組和正常組患者具有相似的臨床特征，但在血管造影和介入治療特征方面，左心室收縮功能障礙組患者具有更高的冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)和血栓負(fù)荷。1年臨床隨訪(fǎng)期間，左心室收縮功能障礙組與正常組具有相似的臨床不良事件發(fā)生率。

在左冠狀動(dòng)脈主干或左前降支閉塞導(dǎo)致的急性前壁MI患者中，LVEF降低很常見(jiàn)；但右冠狀動(dòng)脈或左回旋支閉塞引起的急性非前壁MI患者中，LVEF也可降低[7-8]。理論上，對(duì)于下壁MI患者，其他血管病變的支數(shù)，尤其是前降支受累，是引起患者左心室收縮功能障礙的重要因素，本研究顯示，LVEF與病變血管數(shù)量呈顯著負(fù)相關(guān)，提示病變血管數(shù)量增多導(dǎo)致的缺血面積增大可能與左心室收縮功能障礙有關(guān)。

不同的臨床特征、心電圖特征和治療干預(yù)措施已被確定為AMI臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。研究[9-10]顯示，高齡、糖尿病、腎功能不全、LVEF降低和急性心力衰竭，如Killip≥2級(jí)，是AMI患者病死率的預(yù)測(cè)因素。研究[11]顯示，與右冠狀動(dòng)脈梗死相比，左前降支和回旋支梗死的患者具有更高的病死率。與前壁MI相比，下壁MI的危險(xiǎn)性較低，有研究[12]表明下壁MI的院內(nèi)病死率約為急性前壁MI的一半。與急性前壁MI患者相比，急性下壁MI患者心原性休克的發(fā)生率較低，急性前壁MI合并心原性休克的患者具有更高的住院病死率。研究[13]顯示，合并右心室梗死的急性下壁MI的患者住院期間臨床事件發(fā)生率高于無(wú)合并右心室梗死的患者，而中期臨床事件發(fā)生率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究[14-15]表明，急性前壁MI患者比急性非前壁MI患者有更大的梗死面積和更高的病死率。研究[16]顯示，急性前壁MI患者最重要的危險(xiǎn)因素是臨床變量，而不是血管造影變量。HORIZONS-AMI研究[17]顯示，在急性非前壁STEMI患者中，高齡、糖尿病、腎功能不全、LVEF降低、Killip≥2級(jí)、PCI術(shù)后TIMI血流減少和ST段回落延遲是3年病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且具有這些危險(xiǎn)因素的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，HORIZONS-AMI研究[17]表明，PCI后TIMI血流減少是唯一能獨(dú)立預(yù)測(cè)非前壁STEMI直接PCI術(shù)后長(zhǎng)期病死率的血管造影變量。術(shù)后TIMI血流分級(jí)≤2被稱(chēng)為慢/無(wú)復(fù)流，與微血管完整性受損有關(guān)，術(shù)后慢/無(wú)復(fù)流與MI患者發(fā)生長(zhǎng)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。本研究顯示，LVEF升高是經(jīng)PCI治療急性下壁STEMI患者全因死亡的保護(hù)性預(yù)測(cè)因子，而未能顯示術(shù)后慢/無(wú)復(fù)流為接受直接PCI治療的急性下壁STEMI患者不良臨床事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)因素。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者1年預(yù)期臨床事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中左心室收縮功能障礙組僅25.81%(8/31)的患者LVEF<40%，而74.19%(23/31)的患者LVEF≥40%，因此組間分析的結(jié)論更多反映的是對(duì)左心室收縮功能輕中度障礙患者的判斷，而限制了對(duì)左心收縮功能重度障礙(LVEF<40%)患者的判斷。

研究[18-19]表明，MI后左心室收縮功能障礙的患者卒中發(fā)生率較高，這可能與左心室運(yùn)動(dòng)不全或運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域左心室血栓形成傾向增加有關(guān)。一項(xiàng)對(duì)左心室收縮功能障礙患者的觀(guān)察研究[19]顯示，在5年的隨訪(fǎng)期內(nèi)，LVEF降低是卒中事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。而有研究[17，20]表明，LVEF降低與再梗死、血管重建或卒中的發(fā)生率增加無(wú)關(guān)。本研究在隨訪(fǎng)期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能障礙組和左心室收縮功能正常組患者間卒中發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在一定局限性。納入的研究對(duì)象較少，而左心室收縮功能障礙的患者相對(duì)更少，未進(jìn)一步將左心室收縮功能障礙的患者進(jìn)行亞組分析，對(duì)于左心室收縮功能重度障礙的患者未能進(jìn)行進(jìn)一步分析，降低了本研究的敏感性，限制了結(jié)論的解讀，因此本研究的結(jié)論需要進(jìn)一步大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。LVEF正常組存在9例(6.92%)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者，本研究?jī)H研究了合并左心室收縮功能障礙對(duì)本研究患者人群預(yù)后的影響，而未研究合并心力衰竭對(duì)預(yù)后的影響。本研究的結(jié)果只適應(yīng)于符合本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，因此可能存在影響結(jié)果的未知偏倚。此外，兩組樣本量相差較大，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。最后，臨床隨訪(fǎng)中沒(méi)有系統(tǒng)地評(píng)估左心室收縮功能的變化，關(guān)于左心室收縮功能恢復(fù)對(duì)預(yù)后的影響還沒(méi)有結(jié)論。本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，患者長(zhǎng)期預(yù)后仍有待于進(jìn)一步研究。

總之，本研究顯示，在1年的臨床隨訪(fǎng)期間，接受直接PCI治療的急性下壁STEMI患者中，左心室收縮功能障礙的患者與左心室收縮功能正常的患者具有相似的臨床不良事件發(fā)生率。由于本研究納入研究樣本量少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，需進(jìn)行進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)研究進(jìn)行驗(yàn)證。