鄭羽,樊衛(wèi),陳堅(jiān),陳琰,張建華,許穎

(1.江蘇淮安市淮安醫(yī)院,淮安 223200;2.江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院,無錫 214000)

大腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤,大腸癌包含結(jié)腸癌和直腸癌,在全球惡性腫瘤中,大腸癌發(fā)病率和死亡率均居第3位[1]。疲乏是身體主觀的不適感覺,癌因性疲乏來自于癌癥和治療癌癥過程,主要表現(xiàn)為持續(xù)性疲乏不適、注意力不集中等,其發(fā)病速度快,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),疲乏強(qiáng)度大,發(fā)病率高,在結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者中,發(fā)生率高達(dá) 91.8%,對(duì)癌癥患者心理、社會(huì)、生理均造成較大影響,是直腸癌化療患者生活質(zhì)量下降的主要原因[2-3]。在西醫(yī)中并無對(duì)癌因性疲乏的有效治療措施,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后患者產(chǎn)生癌因性疲乏是由于患者術(shù)后脾腎不足、陽(yáng)氣虛弱、毒邪蘊(yùn)結(jié)所致,而燒山火法針刺八髎穴具補(bǔ)虛溫陽(yáng)的功效,自擬溫陽(yáng)健脾益腸方具有補(bǔ)益腎陽(yáng)、健脾益腸、益氣養(yǎng)血之功。故本研究旨在觀察燒山火法針刺八髎穴聯(lián)合溫陽(yáng)健脾益腸方對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后癌因疲乏患者腸道屏障應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和細(xì)胞免疫狀態(tài)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019年9月至2020年9月于江蘇淮安市淮安醫(yī)院就診的96例結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組。研究組(48例)中男 21例,女 27例;年齡 20～75歲,平均(55±6)歲;直腸癌 20例,結(jié)腸癌 28例;右半結(jié)腸12例,左半結(jié)腸6例,乙狀結(jié)腸10例,直腸20例。對(duì)照組(48例)中男20例,女28例;年齡21～75歲,平均(55±6)歲;直腸癌 21例,結(jié)腸癌 27例;右半結(jié)腸12例,左半結(jié)腸6例,乙狀結(jié)腸9例,直腸21例。兩組年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤部位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)江蘇淮安市淮安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診;②預(yù)期生存期＞6個(gè)月;③患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有肝、腎或血液系統(tǒng)疾病,不適宜參與本研究者;②妊娠期或哺乳期者;③合并結(jié)腸癌以外的其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病者;④合并腸梗阻、進(jìn)食障礙者;⑤精神障礙無法正常溝通者;⑥無法正常服藥者;⑦對(duì)本研究所用藥物有禁忌或過敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予FOLFOX6化療方案聯(lián)合自擬溫陽(yáng)健脾益腸方口服中藥治療。奧沙利鉑(深圳海王藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031048,20 mL:40 mg)靜脈滴注,每次85 mg/m2,第1日;亞葉酸鈣注射液(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010615,10 mL:0.1 g)靜脈滴注,每次400 mg/m2,第 1日;氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H31020593,10 mL:0.25 g),靜脈滴注,每次400 mg/m2,連續(xù)治療3 d,間隔2周進(jìn)行第2療程。溫陽(yáng)健脾益腸方組成為白術(shù)15 g,黨參15 g,當(dāng)歸12 g,砂仁11 g,肉桂10 g,黃芪20 g,荔枝核6 g,延胡索10 g,炙甘草9 g,干姜9 g。稱取藥物,加8倍水浸泡30 min,煎煮30 min,過濾,濾渣加6倍水煎煮30 min,取濾液,合并濾液,煎煮至 300 mL,分早、晚2次服用,連續(xù)治療20 d。

2.2 研究組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予燒山火法針刺八髎穴治療。取雙側(cè)上髎、次髎、中髎和下髎穴?；颊呷「┡P位,穴位局部皮膚常規(guī)消毒,用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,根據(jù)每穴定位向骶骨裂孔方向進(jìn)針 25 mm。得氣后,隨患者呼氣將針淺刺入天部,得氣后,采用慢提緊按手法行針9次;再刺入人部,采用慢提緊按手法行針 9次;再刺入地部,采用慢提緊按手法行針 9次;患者吸氣時(shí),將針體退入天部。每穴重復(fù)此種手法,反復(fù)操作至針下有熱感產(chǎn)生。留針 30 min,每日治療1次,連續(xù)治療20 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

治療前后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL。采用酶聯(lián)免疫吸附法分別測(cè)定兩組患者血清粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, GM-CSF)、白細(xì)胞介素(interleukin, IL)-8、超敏 C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、二胺氧化酶值(diamine oxidase, DAO)、D-乳酸(D-lactic acid, D-LA)和腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-fatty acid binding protein, I-FABP)水平。采用散射比濁法分別測(cè)定兩組患者血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin, TRF)、前白蛋白(prealbumin, PA)、白蛋白(albumin, ALB)水平。采用流式細(xì)胞儀 BD FACSAriaⅢ(上海土森視覺科技有限公司)檢測(cè)兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD3+和CD8+水平。

3.1.2 簡(jiǎn)短疲勞量表(brief fatigue inventory,BFI)評(píng)分[5]

治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行BFI評(píng)分?？偡?0分,0分表示無疲乏狀態(tài),1～3分表示疲乏為輕度,4～6分表示疲乏為中度,7～10分表示疲乏較為嚴(yán)重。

3.1.3 生活質(zhì)量評(píng)分

治療前后分別采用生存質(zhì)量表(quality of life questionnaire, QLQ)-C30量表評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量。共含有5個(gè)功能領(lǐng)域,分別評(píng)價(jià)患者癥狀、社會(huì)功能、軀體功能和總體健康狀況等。分?jǐn)?shù)越高,則生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

顯效:臨床癥狀明顯改善,BFI評(píng)分減少＞70%。

有效:臨床癥狀改善,BFI評(píng)分減少30%～70%。

無效:臨床癥狀無改善,BFI評(píng)分減少＜30%。

總有效率＝[(顯效+有效)例數(shù)／總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后IL-8、GM-CSF、TNF-α和hs-CRP水平比較

治療前,兩組IL-8、GM-CSF、TNF-α和hs-CRP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組IL-8、GM-CSF、TNF-α和CRP水平低于同組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后IL-8、GM-CSF、TNF-α和CRP水平比較(每組48例) (±s)

表1 兩組治療前后IL-8、GM-CSF、TNF-α和CRP水平比較(每組48例) (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別GM-CSF(pg/L) hs-CRP(mg/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 28.91±6.29 20.19±4.311) 17.72±3.26 11.23±3.451) 12.65±2.93 9.81±1.821) 26.82±6.11 19.25±4.161)研究組 28.23±6.11 14.26±3.651) 17.23±3.14 8.31±2.151) 12.31±2.84 8.13±1.561) 26.31±5.96 15.16±3.821)t值 0.532 7.198 0.742 4.924 0.571 4.805 0.410 4.906 P值 0.596 ＜0.001 0.460 ＜0.001 0.569 ＜0.001 0.683 ＜0.001

3.4.2 兩組治療前后血清 T淋巴細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+水平比較

治療前,兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+水平均較同組治療前升高(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+水平比較(每組48例) (±s)

表2 兩組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+水平比較(每組48例) (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+組別 治療前 治療前 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 56.17±10.10 56.17±10.101) 34.15±6.35 45.11±5.791) 20.45±5.25 31.75±6.511) 1.15±0.25 1.55±0.491)對(duì)照組 55.25±10.51 55.25±10.511) 34.82±6.23 38.14±6.221) 20.12±5.23 25.34±8.391) 1.12±0.23 1.34±0.391)t值 0.437 0.437 0.257 4.101 0.571 4.805 0.673 2.554 P值 0.663 0.663 0.798 ＜0.001 0.569 ＜0.001 0.503 0.012

3.4.3 兩組治療前后血清DAO、D-LA、I-FABP水平比較

治療前,兩組血清DAO、D-LA、I-FABP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后血清DAO、D-LA、I-FABP水平明顯降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清DAO、D-LA、I-FABP水平比較(每組48例) (±s)

表3 兩組治療前后血清DAO、D-LA、I-FABP水平比較(每組48例) (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 DAO(ng/L) D-LA(ng/L) I-FABP(ng/mL)治療前 治療前 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 83.21±23.16 53.51±17.421) 24.56±7.11 14.33±3.561) 12.56±3.53 8.12±2.351)對(duì)照組 84.54±23.18 66.36±18.651) 24.89±7.17 18.35±4.841) 12.10±3.39 10.54±2.951)t值 0.281 3.489 0.226 4.636 0.651 4.280 P值 0.779 ＜0.001 0.821 ＜0.001 0.517 ＜0.001

3.4.4 兩組治療前后血清TRF、PA、ALB水平比較

治療前,兩組血清TRF、PA、ALB水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組治療后血清TRF、PA、ALB水平明顯降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清TRF、PA、ALB水平比較(每組48例) (±s,g/L)

表4 兩組治療前后血清TRF、PA、ALB水平比較(每組48例) (±s,g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 TRF D-LA ALB治療前 治療前 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 2.47±0.75 1.16±0.331) 271.15±37.35 155.11±25.091) 37.55±11.25 27.55±8.491)對(duì)照組 2.42±0.71 1.83±0.511) 274.12±36.33 177.14±27.221) 37.12±11.23 31.34±9.391)t值 0.335 7.642 0.395 4.123 0.187 2.074 P值 0.738 ＜0.001 0.694 ＜0.001 0.852 0.041

3.4.5 兩組治療前后BFI和QLQ-C30評(píng)分比較

治療前,兩組患者BFI和QLQ-C30評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組BFI評(píng)分明顯降低(P＜0.05),且研究組治療后低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組QLQ-C30評(píng)分明顯升高(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后BFI和QLQ-C30評(píng)分比較(每組48例) (x ±s,分)

3.4.6 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為 97.9%,高于對(duì)照組的(81.2%),組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組不良反應(yīng)情況比較

研究組中惡心1例,便秘1例,食欲減退1例;不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3%。對(duì)照組中惡心3例,便秘2例,腹瀉2例,食欲減退3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為20.8%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝9.079,P＝0.003)。

4 討論

結(jié)直腸癌是臨床常見腫瘤,多采用手術(shù)方式治療,術(shù)后需給予化療防止癌細(xì)胞擴(kuò)散,但化療常伴隨較多不良反應(yīng),加上腫瘤疾病損傷患者免疫功能,患者常產(chǎn)生癌因性疲乏,使患者渾身乏力、反應(yīng)遲緩以及注意力不集中等癥狀[6]。結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏具體病機(jī)尚不明確,多數(shù)研究者認(rèn)為,由患者在化療過程中產(chǎn)生了免疫功能減退、內(nèi)分泌失調(diào)、骨髓抑制等情況所致。在結(jié)直腸癌患者中癌因性疲乏發(fā)病率較高,在治療過程中若存在不良刺激還會(huì)加重病情,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[7-8]。

大腸癌在中醫(yī)學(xué)屬“腸蕈”“積聚”“腸風(fēng)”范疇,多由飲食不節(jié)、正氣不足、寒氣客腸所致[9]。術(shù)后化療患者脾胃損傷,氣血損耗,脾腎不足,陽(yáng)氣虛弱,毒邪蘊(yùn)結(jié),致以倦怠、疲乏癥狀[10]。故治療需健脾益氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健胃益腸。本次自擬溫陽(yáng)健脾益腸方中黃芪益衛(wèi)固表、健脾補(bǔ)中、升陽(yáng),黨參補(bǔ)血益氣、健脾,常用于氣短乏力、四肢困倦、食欲不振,共為君藥;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,砂仁健脾理氣、化濕開胃,肉桂溫經(jīng)活血、引火歸元、溫補(bǔ)腎陽(yáng),為臣藥;荔枝核行氣散結(jié)、止痛,補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)、健脾益腸胃,延胡索活血、行氣、止痛,白術(shù)燥濕利水、補(bǔ)氣健脾,干姜溫肺化飲、回陽(yáng)通脈、溫中散寒,為佐;炙甘草益氣健脾、止痛、調(diào)和藥性,為使。諸藥合用,共達(dá)補(bǔ)中、養(yǎng)血活血、益氣健脾、補(bǔ)腎溫陽(yáng)益腸之功。黃芪水煎液和多糖成分可以增強(qiáng) NK活性,從而增強(qiáng)免疫力,有效成分也可以起到抗病毒的作用[11]。黨參含有多糖等有效成分,可調(diào)節(jié)免疫功能,也可抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[12]。燒山火針法是一種復(fù)式補(bǔ)益針法,其治療過程中由淺入深刺激患者皮膚、肌肉、筋骨等,使其釋放神經(jīng)沖動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)治療疾病,常用于治療陽(yáng)虛證型[13]。所選穴位上髎穴可疏導(dǎo)大腸水液、通經(jīng)活絡(luò)、健脾除濕、調(diào)理下焦;下髎可益氣、健腰膝;中髎、次髎可補(bǔ)益下焦,疏通下焦氣機(jī)。燒山火針法對(duì)胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用,可抑制交感神經(jīng),促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng);其還可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng),達(dá)到補(bǔ)虛效果[14]。

DAO為二胺氧化酶,由消化道腸黏膜上皮細(xì)胞分泌;D-LA為腸內(nèi)細(xì)菌代謝產(chǎn)物;I-FABP是一種胞質(zhì)蛋白,由腸絨毛上皮組織細(xì)胞合成,當(dāng)患者機(jī)體腸黏膜產(chǎn)生損傷,會(huì)損傷到腸黏膜細(xì)胞,致使其釋放入血;三者均是反應(yīng)腸黏膜屏障功能的應(yīng)激指標(biāo)[15]。研究組DAO、D-LA、I-FABP水平低于對(duì)照組,說明八髎穴燒山火針法聯(lián)合溫陽(yáng)健脾益腸方治療結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者,可調(diào)節(jié)患者腸道屏障應(yīng)激,改善患者腸道屏障功能。TRF、PA、ALB三種蛋白是反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo),與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)[16]。研究組患者TRF、PA、ALB水平低于對(duì)照組,八髎穴燒山火針法說明聯(lián)合溫陽(yáng)健脾益腸方治療結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者,可改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。CD3+、CD8+、CD4+為T細(xì)胞亞群,反應(yīng)患者細(xì)胞免疫狀態(tài)。研究組患者T淋巴細(xì)胞亞群及 CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組,表明八髎穴燒山火針法聯(lián)合溫陽(yáng)健脾益腸方治療結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者,可改善患者細(xì)胞免疫狀態(tài)。GM-CSF為炎癥遞質(zhì),當(dāng)機(jī)體受到炎癥損傷,機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)釋放GM-CSF,激活白細(xì)胞,加重炎癥,TNF-α、CRP、IL-8均為炎癥因子,與炎癥呈正相關(guān)[17]。本次研究結(jié)果表明研究組患者 IL-8、GM-CSF、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組,表明八髎穴燒山火針法聯(lián)合溫陽(yáng)健脾益腸方治療結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者,可抑制患者炎癥反應(yīng)。研究組患者BFI評(píng)分低于對(duì)照組,QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組,總有效率高于對(duì)照組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。表明燒山火法針刺八髎穴聯(lián)合溫陽(yáng)健脾益腸方治療結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏患者,可緩解患者軀體疲乏癥狀,提升患者生活質(zhì)量及臨床療效,減少患者不良反應(yīng)。

綜上所述,燒山火法針刺八髎穴聯(lián)合溫陽(yáng)健脾益腸方治療結(jié)直腸癌術(shù)后癌因性疲乏可抑制炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)腸道屏障應(yīng)激,改善腸道屏障功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和細(xì)胞免疫狀態(tài),緩解軀體疲乏癥狀,提升患者生活質(zhì)量及臨床療效,減少不良反應(yīng)。