朱延君 李玲玲

（山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院，山東 聊城 252000）

一、資料與方法

1.一般資料

以我院2021年01月10日至2021年12月31日病案室歸檔的不同原因梗阻性分娩的88份病歷為研究對象。所有88份病歷中，胎位不正/先露異常的病歷共50份，骨盆異常的病歷22份，其他原因的病歷16份，所有研究病歷均來自病歷管理系統(tǒng)。

2.方法

依據(jù)第10版國際疾病分類標準對病歷編碼進行檢查核對，分析評價編碼的準確性、錯誤原因。

3.分析指標

不同原因梗阻性分娩的病歷數(shù)、疾病分類正確性、分類錯誤率。

二、結果

不同原因梗阻性分娩的ICD-10疾病分類編碼見表1。所有88例不同原因梗阻性分娩的病歷中，正確編碼的病歷共73份，錯誤15份。分別為胎位不正/先露異常的病歷共50份，分類正確42份，錯誤8份，編碼錯誤率為16.00%；骨盆異常的病歷22份，分類正確18份，錯誤4份，編碼錯誤率為18.18%；其他原因的病歷16份，分類正確者13份，分類錯誤者3份，編碼錯誤率為18.75%。總的編碼錯誤率為17.05%（表2）。從表3可知，編碼錯誤的主要原因來自專業(yè)知識缺乏（11份病歷由專業(yè)知識缺乏引起），其次來自操作錯誤（3份病歷由操作錯誤引起），有1份病歷的編碼錯誤來自臨床病例書寫不準確。

表2 梗阻性分娩的不同類型的錯誤編碼分布情況

表3 疾病編碼錯誤原因匯總分析

*其他原因指進入產(chǎn)程后因為胎兒先天性異常和由于胎兒NOS.母體NOS，不能歸類于064，065中的梗阻性分娩。如肩難產(chǎn)，肩嵌頓，特大胎兒，聯(lián)體雙胎，胎兒腫瘤，試產(chǎn)失敗后通過剖宮產(chǎn)分娩等情況，均歸類于066中。

三、討論

1.ICD-10編碼正確性影響因素分析

醫(yī)院病案科對出院病歷進行正確、合理的分類并編碼，是進一步展開大數(shù)據(jù)研究、減少人力、物力損耗的重要手段，也是提高病案管理質量的途徑之一，在國際學術交流中也有重要的作用。本研究結果顯示，編碼錯誤的15份病歷中，有11份來自專業(yè)知識缺乏，3份由操作錯誤引起，有1份病歷的編碼錯誤來自臨床病例書寫不準確。由這些數(shù)據(jù)可知，我院病歷在編碼的正確性方面仍需要一定的改進，病案管理質量有進一步提高的空間。關于在編碼中存在的一些問題，做以下分析。

1.1病案工作人員缺乏必要的疾病專業(yè)知識。

眾多醫(yī)院的病案工作人員并非是臨床醫(yī)生來源，而是來自護理或其他非醫(yī)學專業(yè)。因而對疾病的診斷名稱的意義認識不足，不懂診斷與編碼之間的相關性，特別是在一些臨床診斷與疾病編碼之間存在差異時，不能正確地做出編碼。在這一過程中，常常伴隨著疾病編碼的不當使用。有時主觀地去選擇疾病編碼，在不明確的情況下，不能及時與臨床醫(yī)生進行溝通[5-6]。在患者疾病較多的情況下，不能正確地選擇主要診斷也是一個常見的情況，比如，慢性肺心病的患者可能存在多個診斷，包括慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、肺源性心臟病、心力衰竭等，應選擇慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期為主要診斷，而其他診斷為相應的次要診斷。在我們的編碼錯誤病歷中，以專業(yè)知識缺乏引起的錯誤為主。以上這些時導致編碼錯誤的一方面原因，其在一定程度上影響了病案管理的質量[7]。

這時的常愛蘭什么也聽不進去，但打孩子的動作總算是停了，馱子么在一邊不停地嘆著氣，唉，真丟人真丟人。他拿過一張又一張桌上的紙，直看得面紅耳赤，這種面紅耳赤就跟老樟樹下周大毛他們取笑他時一模一樣。

1.2病案工作人員操作錯誤

一些工作人員在工作中由于粗心或工作量大、不良情緒等因素的影響，在工作中不認真查看病歷診斷，導致錄入疾病編碼與臨床診斷不一致。此外，有時一個病歷有較多的復雜的診斷時，部分工作人員沒有細心地去分類編碼，而是根據(jù)多年工作經(jīng)驗來進行粗略的編碼，也沒有對復雜情況進行深入的探究并解決問題，有時隨意編碼。在我們的編碼錯誤病歷中，來自操作錯誤的病歷僅次于專業(yè)知識缺乏引起的錯誤，由此提示我們，認真負責的工作有助于提高疾病編碼的正確性和病案管理的質量[8]。

1.3病歷中診斷混亂及主次不清影響編碼準確性

在一些病歷中，當有多個診斷存在時，有主要診斷和次要診斷不明確的情況，這給正確的編碼帶來了困難。這主要是臨床醫(yī)生對疾病編碼的重要性及意義認識不足，在病歷完善的過程中不能正確地做出主要診斷，這對單病種付費也造成了很大的影響[9]。同時，有些時候沒有遵循病歷書寫規(guī)范的要求正確書寫診斷，錯誤地使用了縮略詞、英文縮寫等，最終均可導致疾病編碼錯誤的發(fā)生。在我們的編碼錯誤病歷中，有1份病歷是由于主要診斷和次要診斷不清，導致了疾病編碼時出現(xiàn)了錯誤[10-12]。

1.4教科書的診斷名稱與ICD-10中的疾病名稱不一致

疾病名稱與ICD編碼是一一對應的，否則無法進行相應的費雷和編碼。準確的疾病名稱是進行IC編碼的基礎。目前，國內外尚無一致的疾病命名標準，尤其是部分中文疾病診斷來自外文音譯或翻譯，由于音譯或翻譯的不同，同一個疾病出現(xiàn)了各式各樣的命名。例如，急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，有的學者翻譯為格林巴利綜合征，有些學者則翻譯為吉蘭巴雷綜合征，這種情況導致教科書診斷多樣化，與ICD診斷不一致，給疾病的正常編碼帶來了很大的困擾。此外，不規(guī)范的書寫疾病診斷也是影響編碼的原因之一。例如，臨床診斷簡單寫“腦梗死”，而沒有進行明確的分型，這樣籠統(tǒng)的診斷影響了編碼工作的正確進行[13]。

1.5其他影響因素

醫(yī)療機構在病案管理工作上重視不夠，忽略了病歷管理的重要性，粗放地進行病案管理工作。此外病案管理人員在疾病編碼方面的培訓不足，不能正確認識和理解疾病分類變得的意義，也不能進行正確的編碼。

2.提高疾病分類編碼質量的措施

2.1提高病案管理隊伍醫(yī)學專業(yè)知識水平

臨床醫(yī)學專業(yè)知識的缺乏是導致編碼錯誤的重要原因，醫(yī)院應認識到，疾病編碼工作是一項科學性、專業(yè)性強的工作，需要所有工作人員擁有良好的臨床醫(yī)學知識。

2.2加強病案管理隊伍對ICD-10的學習掌握

對疾病進行國際疾病分類編碼的工作除了需要有良好的臨床知識外，對疾病分類的學習也是必不可少的。ICD-10的學習和定期培訓是提高疾病分類編碼質量的重要抓手。醫(yī)院管理部門需重視該項工作，并定期組織學習，對在工作中發(fā)現(xiàn)的問題也需要給予集中的解答和解決，如此不斷提高編碼質量和效率。此外，醫(yī)院應成立病歷質控小組，定期對疾病的編碼工作進行評價[14]。

2.3提高臨床醫(yī)師疾病診斷書寫的規(guī)范性

《病歷書寫基本規(guī)范》是臨床醫(yī)師必須遵守的工作準則之一。書寫高質量的病歷不僅反映了一個醫(yī)師良好的工作態(tài)度，更是反映了他良好的醫(yī)風和較高的診療水平。為了提高臨床醫(yī)生疾病診斷書寫的規(guī)范性和準確性，醫(yī)院應定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范的培訓，特別是對于新入職的年輕醫(yī)生。通過正確地填寫疾病診斷，分清主要診斷和次要診斷，編碼使用一些不符合規(guī)范的診斷及英文縮寫等，以此來提高病歷書寫的質量，這一培訓十分重要[15]。此外，可通過優(yōu)秀病歷的評選獎勵、不合格病歷的懲罰等措施來激勵和督促臨床醫(yī)師認真、正確、規(guī)范的書寫病歷，保證下一步疾病編碼工作的正常進行。

2.4與臨床醫(yī)師保持必要的溝通

病案工作人員在專業(yè)知識方面的儲備較?？漆t(yī)生來說是存在明顯不足的，在遇到一些很難進行編碼的情況時，及時與?？漆t(yī)生進行溝通是解決問題的最有效方法。例如，有時ICD-10中對于手術操作的書寫名稱與病歷中縮寫的存在差異，這時，與臨床醫(yī)生溝通，可能會獲得最正確的編碼信息，也提高了編碼的質量和效率。

結語

綜上所述，疾病分類（ICD-10）在病歷規(guī)范化管理方面有重要價值，在流行病學研究及其他醫(yī)學統(tǒng)計研究中有重要意義。但是在應用中也存在一些問題，多種因素影響了疾病分類編碼的正確性。在醫(yī)院層面應加強對病案管理及編碼工作的指導。對于從事具體疾病編碼分類錄入的工作人員，一方面，要很好地掌握國際疾病分類（ICD-10）的內容及使用；另一方面，也要加強醫(yī)學相關專業(yè)知識的學習；此外，在臨床醫(yī)師與病案工作人員之間也需要必要的溝通。以上措施在一定程度上可提高疾病編碼的質量。