焦曉燕

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中吞咽障礙患者的發(fā)生率為40%～79%，且時常伴隨誤吸、吸入性肺炎等不良情況，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)療效和生活質(zhì)量[1]。吞咽治療儀是幫助腦卒中后吞咽障礙患者改善吞咽功能的常用舉措，可基于低頻脈沖電流對患者吞咽肌肉群的刺激，提高吞咽反射的靈活性，促進吞咽功能好轉(zhuǎn)[2-3]。穴位貼敷是中醫(yī)康復(fù)技術(shù)之一，實施于腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)中，能通過對天突穴、廉泉穴、人迎穴等穴位的藥物貼敷，達到疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)節(jié)臟腑氣血的功能，進而幫助患者減輕吞咽難度。相關(guān)研究表明，腦卒中后吞咽障礙患者協(xié)同使用穴位貼敷與吞咽治療儀，能充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，幫助患者獲取更為理想的康復(fù)效果[4-6]?；诖?，本次研究以賀州市人民醫(yī)院收治的80例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，進一步驗證穴位貼敷與吞咽治療儀及吞咽功能訓(xùn)練協(xié)同使用的價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月本院80例腦卒中后吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中后吞咽功能障礙的判定標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查手段及洼田飲水試驗確定；意識清醒，各項生命體征無異常波動；認(rèn)知功能正常，無溝通障礙；臨床資料完整無缺失[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重不全或患有免疫缺陷；患有血液性疾?。换加屑谞钕偌膊』蚋腥镜妊屎聿∽?；合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；依從性低或拒不配合[8]。根據(jù)隨機抽簽法將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男24例，女16例；年齡最小52歲，最大74歲，平均（63.06±5.17）歲。觀察組男25例，女15例；年齡最小53歲，最大73歲，平均（63.15±5.09）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬知情且同意參與。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括吞咽功能評估、吞咽功能訓(xùn)練及吞咽治療儀，（1）吞咽功能評估：入院24 h內(nèi)，對患者進行三個層級的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SSA）評估。第一步，開展初步評價（8～23分）：觀察患者的意識及言語水平；分析患者是否能維持坐位和保持頭部平衡；觀察患者的唇部閉合、呼吸、咽反射、自主咳嗽及聲音等情況是否存在異常。第二步，開展吞咽試驗（5～11分）：協(xié)助患者實施直立坐位后，給予5 ml水飲入，觀察患者是否發(fā)生口角流水，是否有吞咽動作，吞咽時是否存在咳嗽或哽咽等情況。第三步，開展60 ml水的吞咽試驗（5～12分），協(xié)助患者采取直立坐位后，給予其60 ml的水飲入，觀察其是否全部飲完，在吞咽過程中或結(jié)束后是否存在咳嗽、喘息、聲音嘶啞等情況?？偡譃?8～46分，分值越低，代表吞咽功能越佳。（2）吞咽功能訓(xùn)練：其一，張口訓(xùn)練，指導(dǎo)患者最大程度張開口腔，保持5 s后放松2 s，以此為1組，10組/次，叮囑患者每日進行2次張口訓(xùn)練。其二，唇部訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行撅嘴、咧嘴、鼓腮、閉口及抿唇等動作訓(xùn)練，5 min/次，2次/d。其三，舌部訓(xùn)練，指導(dǎo)患者開展伸舌動作，最大程度使舌部向各個方向運動。舌肌無力者，可借助紗布對患者舌部進行各個方向的牽拉，5 min/次，1次/d，牽拉過程中注意力度，以患者耐受為宜。其四，呼吸功能訓(xùn)練，向患者親身示范腹式呼吸、縮唇式呼吸等呼吸要點，講解吸氣與呼氣的注意事項，指導(dǎo)患者定期進行呼吸功能訓(xùn)練，10 min/次，2次/d。其五，發(fā)聲訓(xùn)練，指導(dǎo)患者首先進行a、o等單元音的發(fā)音，2遍/次，3次/d。在發(fā)音期間，指導(dǎo)患者進行聲門的打開和關(guān)閉，以改善聲門功能。隨后，根據(jù)患者的發(fā)音情況，適當(dāng)進行字、詞及句的發(fā)音訓(xùn)練，以幫助患者進一步提升言語功能。其六，感覺刺激，在患者行吞咽動作前，對其進行咽部冷或酸刺激，利用無菌棉簽擇取少量的冰凍生理鹽水或檸檬汁，觸碰或滴入患者的軟腭、舌根及咽后壁等位置，指導(dǎo)患者開展空吞咽動作，5組/次，3次/d。其七，進食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者保持直立坐位后，適當(dāng)對其雙側(cè)咬肌進行按摩。隨后，首先給予患者5 ml的溫水，觀察其吞咽情況，如出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳反應(yīng)，需停止食物攝入。如未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，可適當(dāng)增加飲水量，鼓勵患者一次性吞咽，觀察吞咽情況。對于吞咽順利的患者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，隨后根據(jù)患者吞咽情況逐漸增加進食量。（3）吞咽治療儀：儀器由鄭州優(yōu)德實業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：豫食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2260189號，模式選擇T/R低頻模式。協(xié)助患者采取半臥位及頸部中立位，將治療儀的主電極板置于患者下頜處固定，輔電極板置于患者頸后的第7頸椎處固定。開啟治療儀開關(guān)，刺激1 s后，休息3 s，期間主動詢問患者的感受，并適當(dāng)調(diào)節(jié)電流參數(shù)，以患者耐受且出現(xiàn)明顯吞咽動作為宜。20 min/次，1次/d。連續(xù)干預(yù)4周。

觀察組基于對照組給予穴位貼敷治療，穴位選擇天突穴、人迎穴、廉泉穴；藥方以患者的具體病癥而定，寒證者選擇半夏9 g，細(xì)辛6 g，制附子15 g 與膽南星 9 g，熱證者選擇冰片 2 g，半夏 9 g，川貝6 g與膽南星9 g。上述中藥研制成粉末后，添加蜂蜜加熱后放涼。吞咽治療結(jié)束后開展穴位貼敷，常規(guī)消毒穴位后貼敷中藥，并采用膠布固定。貼敷6 h/次，1次/d，6次/周，連續(xù)貼敷4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組干預(yù)前后的吞咽功能及生活質(zhì)量。（1）吞咽功能：選取標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估（SSA）、吞咽障礙篩查表（Burke）、洼田飲水試驗進行分析。SSA分值范圍為18～46分，分值越低，吞咽功能越佳[9]。Burke分值范圍為0～7分，分值越低，吞咽功能越佳[10-12]。洼田飲水試驗分值范圍為1～5分，分值越高，吞咽功能越差[13]。（2）生活質(zhì)量：選取吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）進行分析，分值范圍為44～220分，分值越高，表明生活質(zhì)量越佳[14]。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計并對比兩組干預(yù)期間的并發(fā)癥（誤吸）發(fā)生率[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預(yù)后，觀察組SSA、Burke及洼田飲水試驗評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較[分，（±s）]

表1 兩組吞咽功能比較[分，（±s）]

洼田飲水試驗評分對照組（n=40） 干預(yù)前 30.03±0.52 5.28±0.37 4.27±1.35干預(yù)后 24.57±0.93 3.18±0.35 2.35±1.44 t值 32.409 38.495 6.962 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001觀察組（n=40） 干預(yù)前 30.05±0.49 5.31±0.38 4.21±1.21干預(yù)后 22.61±1.75 1.82±0.40 1.59±1.04 t值 25.893 40.007 12.398 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001兩組干預(yù)后t值 6.255 16.183 2.706兩組干預(yù)后P值 ＜0.001 ＜0.001 0.008組別 時間 SSA評分Burke評分

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)后的SWAL-QOL評分高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表2 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組（n=40） 94.42±17.95 111.15±39.31 2.448 0.017觀察組（n=40） 94.81±17.73 136.14±44.27 5.481 ＜0.001 t值 0.098 2.670 P值 0.922 0.009

2.3 兩組并發(fā)癥比較

對照組干預(yù)期間6例患者發(fā)生誤吸，觀察組則為1例，發(fā)生率分別為15.00%、2.50%，觀察組干預(yù)期間誤吸發(fā)生率低于對照組（χ2=3.914，P=0.048）。

3 討論

腦卒中是致殘致死率高的腦血管疾病，近年來的患病率日漸上升，已成為影響人們健康及生活的主要疾病。吞咽障礙是腦卒中患者常見高發(fā)的后遺癥，發(fā)生率高達50%～78%，影響患者進食的同時，也會導(dǎo)致住院時間延長和并發(fā)癥增加，極不利于患者機體康復(fù)[15-17]。專家表示，腦卒中后吞咽障礙的出現(xiàn)，不僅嚴(yán)重影響患者的攝食及營養(yǎng)吸收，還會在一定程度上增加食物誤吸入氣管的風(fēng)險，誘發(fā)窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重后果，影響患者康復(fù)治療的同時，增加病死率和致殘率[18-19]。

既往研究表明，及時對腦卒中后吞咽障礙患者進行有效的康復(fù)干預(yù)，在改善吞咽功能和預(yù)防各種并發(fā)癥出現(xiàn)方面具有重大意義[20-23]。吞咽功能訓(xùn)練是改善吞咽功能障礙的必要措施，通過訓(xùn)練口、唇、舌等吞咽器官，以及開展呼吸、發(fā)音、感覺刺激及進食等諸多方面的康復(fù)訓(xùn)練，能有效加強舌和咬肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，繼而達到減少誤吸和吸入性肺炎等不良情況的發(fā)生風(fēng)險[24]。吞咽治療儀是幫助腦卒中后吞咽障礙患者改善吞咽功能的重要輔助手段，近年來已憑借其良好的療效、安全的操作在臨床中廣泛應(yīng)用。分析發(fā)現(xiàn)，作為一種現(xiàn)代化理療康復(fù)設(shè)備，吞咽治療儀實施于腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)中，可利用低頻脈沖電流刺激患者的吞咽肌肉群，促進血液循環(huán)和改善肌肉靈活性的同時，減輕吞咽困難、提高吞咽技巧，最大程度幫助患者恢復(fù)正常的吞咽機制[25-27]。穴位貼敷是典型的中醫(yī)康復(fù)技術(shù)之一，能使藥物由皮膚滲入穴位經(jīng)絡(luò)，直達病處，對相應(yīng)臟腑起到扶正祛邪的作用[28-29]。中醫(yī)認(rèn)為，吞咽障礙是因咽喉麻痹所致的吞咽困難，基于此對天突穴、廉泉穴及人迎穴等穴位進行貼敷，具有疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)節(jié)氣血等諸多功用，有利于改善和恢復(fù)患者的吞咽功能[30]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SSA、Burke及洼田飲水試驗評分均低于對照組，與伍碧貞等[31]研究結(jié)果基本一致，充分說明腦卒中后吞咽障礙患者予以穴位貼敷聯(lián)合吞咽治療儀及吞咽功能訓(xùn)練更利于改善患者的吞咽功能。同時，結(jié)果還顯示，觀察組干預(yù)后的SWAL-QOL評分高于對照組（P＜0.05），干預(yù)期間誤吸發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），在一定程度上提示，穴位貼敷與吞咽治療儀及吞咽功能訓(xùn)練的協(xié)同應(yīng)用，能有效降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，幫助患者增強自我生存能力，提高生活質(zhì)量[32]。

綜上所述，對腦卒中后吞咽障礙患者實施穴位貼敷、吞咽治療儀及吞咽功能訓(xùn)練協(xié)同使用的價值更為理想，值得進一步研究和宣傳推廣。