許正杰

全 視 網(wǎng) 膜 激 光 光 凝 術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）是眼科常用的治療手段，作用是通過激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜產(chǎn)生瘢痕，使視網(wǎng)膜內(nèi)層的供氧供血狀態(tài)得到改善的同時(shí)減少視網(wǎng)膜需氧，從而抑制病理性新生血管的生成，減小視網(wǎng)膜厚度，達(dá)到改善視力的目的[1-3]。所以PRP是眼科治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要手段。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的一種常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降或致盲的主要原因[4-6]。但PRP是畢竟是一種有創(chuàng)的治療手段，激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)對視網(wǎng)膜會造成不同程度的刺激，治療過程中可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、黃斑水腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)黃斑水腫暫時(shí)加重的情況，影響療效，所以需要尋找更理想的治療方式?？蛋匚髌帐且环N抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的融合蛋白[7]。本研究采用康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合PRP治療，并評價(jià)療效，為今后臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院2017年9月-2020年11月收治的糖尿病性視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫患者114例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)分泌科檢查診斷為糖尿??；②血糖控制良好；③經(jīng)眼底熒光造影、OCT檢查、眼底檢查確診為糖尿病性視網(wǎng)膜病變；④合并黃斑水腫；⑤自愿參與試驗(yàn)；⑥能配合治療；⑦單眼患??；⑧眼壓在20 mmHg內(nèi)；⑨治療前最佳矯正視力在0.1～0.4。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①中度以上白內(nèi)障；②葡萄膜炎；③青光眼；④角膜病變；⑤視神經(jīng)炎等嚴(yán)重眼部病變；⑥試驗(yàn)前進(jìn)行過玻璃體腔內(nèi)注射；⑦試驗(yàn)前進(jìn)行過視網(wǎng)膜光凝術(shù)；⑧嚴(yán)重腎、肝功能障礙；⑨精神疾病?；颊吆炇鹬橥鈺?。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。應(yīng)用數(shù)字表隨機(jī)法分成兩組，觀察組57例（57眼），其中男31例，女26例；年齡37～72歲，平均（46.8±10.1）歲；病程1～5個(gè)月，平均（3.1±0.2）個(gè)月。對照組57例（57眼），其中男33例，女24例；年齡37～70歲，平均（46.3±10.3）歲；病程1～5個(gè)月，平均（3.0±0.3）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組視網(wǎng)膜病變分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組視網(wǎng)膜病變分期對比[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用全視網(wǎng)膜激光光凝治療。術(shù)前2 d，給予患者患眼滴鹽酸左氧氟沙星滴眼液（長春迪瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103347）1～2滴 /次，4～6次/d，術(shù)前 30 min時(shí)，給予患者患眼滴復(fù)方托吡卡胺滴眼液（長春迪瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103127）1滴/次，1次，手術(shù)開始時(shí)，給予患眼滴鹽酸奧布卡因滴眼液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056587）1～4滴/次，滴1次，行表面麻醉。選擇固體多波長激光光凝儀，曝光時(shí)間為 200～300 ms，能量參數(shù)為 200～400 mW，以2～3級激光反應(yīng)斑為宜，在2個(gè)激光斑間，間隔需為1～2個(gè)光斑直徑。每周治療1次，治療3～4次。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝治療?？蛋匚髌詹Ａw腔注射前2 d，給予患者患眼滴入鹽酸左氧氟沙星滴眼液，1～2滴/次，4～6次/d，患者選擇仰臥位，應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液（南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103352）行表面麻醉，2滴/次，滴入3次，觀察麻醉情況。待麻醉后，消毒眼部，應(yīng)用開瞼器開眼瞼，選擇舉例眼角膜緣4 mm的平坦處作為本次進(jìn)針點(diǎn)，選擇胰島素注射器，進(jìn)針深度約為4 mm，注入康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：10 mg/ml）0.05 ml，退出針頭，無菌棉簽輕壓2 min，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020496），無菌敷料包扎。用藥1周后，行全視網(wǎng)膜激光光凝治療，方法與對照組一致。全視網(wǎng)膜激光光凝治療后按需康柏西普玻璃體腔注射。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前、后最佳矯正視力水平，應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測；（2）比較兩組患者治療前、后眼壓水平；（3）比較兩組患者治療前、后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，測量眼內(nèi)界膜表面直至視網(wǎng)膜色素上皮層之間距離，應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后最佳矯正視力水平對比

兩組患者治療前最佳矯正視力水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后最佳矯正視力水平均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后最佳矯正視力水平對比[LogMAR，（±s）]

表2 兩組患者治療前、后最佳矯正視力水平對比[LogMAR，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=57） 0.36±0.03 0.57±0.13 6.579 ＜0.05對照組（n=57） 0.34±0.02 0.46±0.10 3.760 ＜0.05 t值 0.313 3.447 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前、后眼壓水平對比

兩組患者治療前眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療后眼壓水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者治療后眼壓水平均優(yōu)于治療前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、后眼壓水平對比[mmHg，（±s）]

表3 兩組患者治療前、后眼壓水平對比[mmHg，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=57） 12.48±2.13 11.04±1.81 5.628 ＜0.05對照組（n=57） 12.60±2.17 12.11±2.06 1.915 ＞0.05 t值 0.469 4.182 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前、后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度對比

兩組患者治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均薄于治療前，且觀察組薄于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前、后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度對比[μm，（±s）]

表4 兩組患者治療前、后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度對比[μm，（±s）]

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3 討論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫是糖尿病的一種慢性遷延性并發(fā)癥，發(fā)病原因是纖維組織及新血管增生，導(dǎo)致血液外滲引起黃斑水腫[8]。PRP治療可抑制病理性新生血管的生成，本研究結(jié)果顯示，對照組患者采用PRP治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為（261.63±11.52）μm，較治療前的（411.99±10.07）μm明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PRP治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫的機(jī)制如下：首先，激光光凝熱效應(yīng)形成的瘢痕會增加視網(wǎng)膜血流阻力，阻斷血液外滲進(jìn)入黃斑中心凹區(qū)，減輕黃斑水腫，達(dá)到防治黃斑水腫的目的[9]；其次，激光光凝熱效應(yīng)形成的瘢痕可使視網(wǎng)膜內(nèi)層的供氧供血狀態(tài)得到改善的同時(shí)減少視網(wǎng)膜需氧，而且進(jìn)入視網(wǎng)膜外層的氧氣還可被反擴(kuò)散至視網(wǎng)膜內(nèi)層，明顯改善視網(wǎng)膜內(nèi)層的缺氧狀態(tài)；再次，激光光凝熱效應(yīng)形成的瘢痕可抑制VEGF和新血管的再生，促進(jìn)視網(wǎng)膜叢狀層的閉合[10-12]。但不足之處是PRP治療的有創(chuàng)性，在熱效應(yīng)的物理刺激下可在一定程度上破壞視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)，可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、黃斑水腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)黃斑水腫暫時(shí)加重的情況，影響療效[13-15]。

為了進(jìn)一步提高糖尿病性視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫的療效，相關(guān)學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜病變的病理過程伴著一些細(xì)胞因子水平的變化，其中最顯著的變化就是患者VEGF含量明顯升高[16-17]。所以國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)同糖尿病性視網(wǎng)膜病變與VEGF含量升高有密切的關(guān)系，是導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變，促進(jìn)眼底病理性新生血管生成的關(guān)鍵細(xì)胞因子之一[18]。因此近年來的研究者一直在嘗試采用血管內(nèi)皮生長因子抑制劑來降低VEGF含量以達(dá)到治療的目的?？蛋匚髌帐俏覈鴵碛腥灾髦R產(chǎn)權(quán)并獲得WHO國際通用名的生物Ⅰ類新藥，康柏西普是一種VEGF受體，屬抗VEGF融合蛋白中的一種，直接玻璃體腔注射后可直接結(jié)合玻璃體內(nèi)VEGF，從而降低玻璃體內(nèi)VEGF的含量，從而抑制新生毛細(xì)血管的異常增生[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后眼壓水平明顯低于對照組，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度薄于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著患者眼壓降低，視網(wǎng)膜供氧供血狀態(tài)的進(jìn)一步改善，觀察組患者治療后視力改善幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。玻璃體腔注射是一種局部給藥的方式，經(jīng)玻璃體腔注射途徑給藥較之全身用藥優(yōu)勢更加明顯，藥物可直接到達(dá)玻璃體腔，增加局部的藥物濃度，獲得較好的治療效果。

綜上所述，康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合PRP可進(jìn)一步促進(jìn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變伴黃斑水腫患者黃斑水腫的改善，提高視力，宜于臨床中應(yīng)用。