唐少田

肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化和再生結(jié)節(jié)為特征的慢性肝病，臨床主要癥狀為肝功能損傷、門靜脈高壓，我國(guó)肝硬化多數(shù)是由乙型肝炎病毒（HBV）感染導(dǎo)致，中醫(yī)認(rèn)為HBV屬于濕熱屬性之毒邪[1-2]。研究表明，HBV的活躍程度和濕熱疫毒嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。中醫(yī)針對(duì)“鼓脹”“單腹脹”等問題，需要幫助患者健脾益氣，并幫助患者調(diào)理氣血，做到攻補(bǔ)兼施[3]。雙丹桃仁湯具有活血祛瘀、涼血通經(jīng)、安神除煩作用，能有效改善乙肝患者的生化指標(biāo)，延緩肝病進(jìn)展，但其對(duì)臨床上不同癥狀的患者來說，效果不一致。基于此，本研究針對(duì)不同證型肝硬化患者采用雙丹桃仁湯加減來觀察療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《肝硬化診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備肝硬化的診斷依據(jù)；出現(xiàn)門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥：如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征等；（2）乏力、食欲不振、上腹不適或者腹脹等癥狀；（3）經(jīng)過CT檢查提示肝硬化改變，血清HBsAg陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒精性肝硬化；（2）藥物、遺傳、其他病毒導(dǎo)致的肝臟疾?。唬?）嚴(yán)重心血管、內(nèi)分泌、心臟、血液疾病；（4）精神疾病。

回顧性收集2019年1月-2021年1月來麻城市第二人民醫(yī)院治療的100例肝硬化患者為研究對(duì)象，根據(jù)中醫(yī)證型分為濕熱型（試驗(yàn)組）和非濕熱型（對(duì)照組），每組50例。試驗(yàn)組男女分別為26、24例，年齡25～70歲，平均（47.50±22.50）歲，病程1～5年，平均（3.00±2.00）年。對(duì)照組男女分別24、26例，年齡23～73歲，平均（48.00±25.00）歲，病程1～5.5年，平均（3.25±2.25）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組證型分布見表1。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者簽署病情知情同意書。

表1 兩組肝硬化患者證型分布

1.2 方法

患者均服用雙丹桃仁湯加減治療。藥方組成：丹參 30 g，赤芍 12 g，桃仁 10 g，五靈脂 12 g，蛇舌草 10 g，敗醬草 30 g，丹皮 10 g，鱉甲 15 g，北芪 15 g，白術(shù) 12 g，淫羊藿 5 g，并根據(jù)中醫(yī)辨證適當(dāng)增減。對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者，主要藥物為：丹參減為 15 g，赤芍 10 g，丹皮 6 g，白術(shù)增至 15 g，北芪25 g，其他藥物不變；肝氣郁結(jié)型患者，藥方：丹參減為 12 g，蛇舌草增至 15 g，赤芍 15 g，其他不變；水濕內(nèi)阻型患者：加用生姜9 g，半夏9 g，澤瀉15 g，其他組成不變；肝腎陰虛型患者加黃精、枸杞子各30 g，淫羊藿5g，丹參減為15 g，其他不變；服藥7劑后，尿量增多，大便通，原方加黑山梔 10 g，夜交藤 30 g。肝腎陽虛型患者加附子 10 g，肉蓯蓉 15 g，丹參減為 15 g，白術(shù) 15 g，其他不變；淤血阻絡(luò)型患者：蛇舌草增至30 g，白術(shù)減為10 g，其他藥物不變。上述藥方每日服1劑，2個(gè)月后判定療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者腹水、黃疸完全消失，臨床癥狀消失或基本消失，肝脾明顯回縮變軟或穩(wěn)定不變，肝功能恢復(fù)正常，體力明顯恢復(fù)，且停藥后半年內(nèi)均未復(fù)發(fā)；顯效：患者腹水、黃疸消退，主要臨床癥狀消失，體力明顯恢復(fù)，肝脾穩(wěn)定不變，肝功能亦得到明顯改善，治愈后的患者如果半年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，也被認(rèn)為是顯效；有效：患者的腹水、黃疸明顯消退，臨床癥狀減輕，肝功能得到改善，表示肝硬化治療取得效果；無效：治療半個(gè)月后患者的癥狀、體征、肝功能均無明顯改善，甚至發(fā)生進(jìn)一步惡化或死亡，提示治療無效；總有效=治愈+顯效+有效[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后的生化指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB），前白蛋白（PA）、凝血酶原時(shí)間（PT）。檢測(cè)方法：取清晨空腹5 ml靜脈血，采用美國(guó)全自動(dòng)生化儀測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)性和方差齊性的計(jì)量資料用四分位數(shù)即M（P25，P75）進(jìn)行表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組療效對(duì)比[例（%）]

2.2 生化指標(biāo)

治療前，試驗(yàn)組的TBIL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ALT、AST、PA、ALB、PT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組ALT、AST均顯著降低，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組TBIL、PT明顯降低，PA升高，試驗(yàn)組PA高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組TBIL較治療前降低，PT、PA升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組ALB治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組生化指標(biāo)對(duì)比[M（P25，P75）]

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

3 討論

肝硬化是多種因素綜合作用導(dǎo)致的彌漫性肝病，該病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，因多臟腑功能紊亂而導(dǎo)致[6]。中醫(yī)治療肝硬化，應(yīng)考慮機(jī)體臟腑相克關(guān)系，因虛實(shí)錯(cuò)雜，單純補(bǔ)益容易助邪，無法權(quán)衡標(biāo)實(shí)本虛先后，瀉下逐水破氣、行氣，又擔(dān)心傷害肝脾腎[7-8]。健脾理氣又恐助病邪，因此治療肝硬化應(yīng)該先治療并發(fā)癥，如腹水，待癥狀消失后進(jìn)行健脾益腎，以此恢復(fù)機(jī)體腎臟功能，避免疾病復(fù)發(fā)[9]。

目前中醫(yī)治療肝硬化時(shí)，進(jìn)行辨證治療。在中醫(yī)中，肝硬化屬于“鼓脹”范疇，發(fā)病部位在肝脾腎，三臟功能失調(diào)[10-11]。濕熱型肝硬化為鼓脹常見類型，“瘀”“毒”，機(jī)體正氣虧損，濕熱之毒入侵肝脾，身體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯造成氣滯、水滯、血滯，由此，治療濕熱型肝硬化選擇雙丹桃仁湯加減治療。侯麗娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療肝膽濕熱型慢性乙型肝炎可保護(hù)肝臟，調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)水平，提高療效。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組；治療前，試驗(yàn)組的TBIL高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ALT、AST、PA、ALB、PT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明濕熱證患者的總膽紅素（TBIL）水平高于非濕熱證患者。當(dāng)肝細(xì)胞變性，細(xì)胞膜通透性增高，ALT從細(xì)胞內(nèi)逸出；而當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，AST便從線粒體內(nèi)釋放出來。所以ALT和AST是肝功能的重要指標(biāo)，反映肝細(xì)胞是否受損及受損的程度，其濃度升高與肝硬化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。人的紅細(xì)胞壽命一般為120 d，紅細(xì)胞死亡后會(huì)成為間接膽紅素，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化成為直接膽紅素，兩者之和為總膽紅素。當(dāng)肝臟受損，肝功能出現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)化功能降低，間接膽紅素不能轉(zhuǎn)化成直接膽紅素，會(huì)造成間接膽紅素升高；當(dāng)肝細(xì)胞損傷后結(jié)痂、硬化，壓迫膽小管，直接膽紅素排泄受阻，就會(huì)導(dǎo)致直接膽紅素升高，任何一種膽紅素升高，都會(huì)使總膽紅素隨之升高?？梢奣BIL是判斷肝功能的重要指標(biāo)。PA需要經(jīng)過肝臟來合成，若出現(xiàn)肝硬化使得肝臟合成功能受損，則會(huì)導(dǎo)致血清中PA降低。由上述可見，若肝硬化患者治療后相比于治療前的ALT、AST、TBIL水平有所下降，PA水平有所上升，則說明患者肝功能有所恢復(fù)，該治療方法有效。

治療后，試驗(yàn)組的ALT、AST、TBIL、PT均顯著降低（P＜0.05），ALB升高（P＞0.05），PA顯著升高（P＜0.05）；對(duì)照組的ALT、AST顯著降低（P＜0.05），TBIL降低，但治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ALB、PA、PT均升高，但治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明雙丹桃仁湯加減對(duì)于濕熱組患者的治療效果優(yōu)于非濕熱組，說明對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)患者具有良好的祛濕去毒的獨(dú)特對(duì)癥效果，且能較好修復(fù)肝臟受損，使肝臟恢復(fù)正常功能，因此ALT、AST、TBIL均顯著降低。PT可用來判斷肝臟合成凝血因子的功能異常與否[13]。濕熱組在治療前后，PA、PT改善方面由于非濕熱組，表明濕熱型肝硬化患者的預(yù)后改善有良好的功效。組成藥方中丹參祛瘀散結(jié)；赤芍、桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，止咳平喘；五靈脂活血化瘀，丹皮清熱涼血、活血化瘀、退虛熱，鱉甲滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)、退熱除蒸；白術(shù)祛濕益燥、益氣和中；諸藥配合，解毒利濕、清熱養(yǎng)陰。此外，丹參是良好抗氧化劑，抑制膠原mRNA表達(dá)和膠原羥化、分泌，促進(jìn)肝硬化細(xì)胞再生成[14-15]。桃仁含苦杏仁，能促進(jìn)肝內(nèi)蟲卵中毒死亡和抗纖維化。上述諸藥綜合使用能起到溫中散寒、利水解毒的功效。兩組效果不一樣，原因在于：雙丹桃仁湯在減輕肝臟炎癥降低轉(zhuǎn)氨酶方面，對(duì)于濕熱組的效果更好。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度看初期初感疫毒，阻滯中焦，肝者，主疏泄，肝失疏泄，則氣血、津液運(yùn)化失常，運(yùn)行不暢，同時(shí)疫毒損傷機(jī)體，氣虛而血脈瘀阻，以氣虛血瘀為基本。肝病及脾，脾主運(yùn)化，運(yùn)化不及，水濕內(nèi)停，發(fā)為氣滯濕阻，若感受濕邪、熱毒，則濕熱蘊(yùn)結(jié)。此多為邪實(shí)早期，邪實(shí)但正氣不衰，尚耐攻伐，病情較輕，治療效果好。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，久病及腎，腎者乃作強(qiáng)之官，伎巧出焉，氣化失職，水濕不去，則脹滿日甚。終致三臟功能衰竭，氣滯、血瘀、水停，則病甚矣。此多為邪實(shí)與正虛相夾雜，標(biāo)實(shí)而正虛，以虛證為主。在治療上既不耐攻伐，又恐補(bǔ)而助邪，故治療效果差。中藥治療過程中，對(duì)于濕熱型的癥狀療效最好[16]。從中醫(yī)治法上看，濕熱型以邪實(shí)為主，易攻能守，鱉甲、白術(shù)攻邪去水，邪去則癥狀緩解明顯，治療效果好。而非濕熱型水邪內(nèi)停，但陰氣虧虛，采用藥物下水，雖可利水邪而去，但未兼顧補(bǔ)益之功，肝腎陰血得不到補(bǔ)給，長(zhǎng)期虧耗，臟腑功能不能恢復(fù)，癥狀不易緩解，治療效果差。這與黃鵬等[17]的研究相符合，證實(shí)了中藥顆粒治療乙型肝炎肝硬化臨床療效確切，安全性好。由于影響肝硬化的因素較多，且與肝硬化發(fā)病機(jī)制尚未明確，加上本研究樣本偏少，結(jié)果可能存在偏差，后期適當(dāng)增加樣本數(shù)量，納入更多考慮因素，實(shí)施多樣本中心研究，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，雙丹桃仁湯加減對(duì)肝硬化患者有一定的改善癥候，恢復(fù)肝功能作用，尤其對(duì)于濕熱型患者整體上益氣保肝、促進(jìn)肝臟合成功能等效果，能改善預(yù)后，為優(yōu)化雙丹桃仁湯治療肝病適應(yīng)證提供參考價(jià)值，值得臨床推廣。