閆瑜波

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科醫(yī)生最常遇到的神經(jīng)外科疾病之一。CSDH在老年人中較為為普遍，因此隨著人口老齡化，其有效的治療將變得越來(lái)越重要[1]。鉆孔引流術(shù)相比于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)更易于操作，且具有創(chuàng)口小、并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)[2]。鉆孔引流術(shù)分為雙孔和單孔，不同研究報(bào)道對(duì)兩種手術(shù)治療效果存在一定爭(zhēng)議。Taussky等[3]研究認(rèn)為雙孔鉆顱外引流術(shù)治療CSDH手術(shù)時(shí)間更短，復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率更低，且開(kāi)孔數(shù)量是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。張俊虎[4]研究認(rèn)為單孔鉆顱外引流術(shù)患者手術(shù)時(shí)間更短、并發(fā)癥和治療效果更優(yōu)。本研究分析澤州縣人民醫(yī)院CSDH患者手術(shù)治療情況，比較兩種手術(shù)應(yīng)用治療效果差異，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月-2020年10月澤州縣人民醫(yī)院手術(shù)治療的CSDH患者65例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)顱腦CT或者顱腦MR檢查診斷為慢性硬膜下血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)血管畸形、血液病或惡性腫瘤，合并嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙，臨床資料不全。根據(jù)術(shù)中顱骨鉆孔數(shù)量分為雙孔鉆顱外引流術(shù)組（35例）和單孔鉆顱外引流術(shù)組（30例）。雙孔鉆顱外引流術(shù)組年齡（68.55±7.62）歲；男20例，女15例；血腫量（62.33±10.51）ml。單孔鉆顱外引流術(shù)組年齡（66.97±8.33）歲；男19例，女11例；血腫量（64.12±12.33）ml。兩組年齡、性別、術(shù)前血腫量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用局部麻醉或全麻，單孔鉆顱外引流術(shù)組采用CT或磁共振確定血腫最厚處，做3～4 cm直切口，依次切開(kāi)分離組織，選擇血腫最厚點(diǎn)鉆顱孔，使用電刀將硬膜及血腫外膜切開(kāi)，引流管至血腫腔內(nèi)，引流積血后，生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮。雙孔鉆顱外引流術(shù)組在血腫前下方和后上方鉆顱孔，電刀將硬膜及血腫外膜切開(kāi)切，各放置一引流管，引流后使用生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者住院時(shí)間、血腫量、手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后中國(guó)卒中量表（CSS）評(píng)分、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D），并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。CSS評(píng)分納入意識(shí)、語(yǔ)言、步行能力、上肢肌力、下肢肌力、面肌、水平凝視功能、手肌力8個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分最高為45分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。術(shù)后并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)血腫、術(shù)后頭痛、術(shù)后感染、癲癇、顱內(nèi)積氣等。CSDH復(fù)發(fā)：第1次鉆孔沖洗引流術(shù)后3個(gè)月內(nèi)在原血腫部位再發(fā)血腫，并且將引起的癥狀和體征考慮在內(nèi)，如偏癱、失語(yǔ)癥和意識(shí)下降等；根據(jù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪時(shí)是否出現(xiàn)CSDH，將患者分為復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

雙孔鉆顱外引流術(shù)組手術(shù)時(shí)間為（62.33±10.59）min，住院時(shí)間為（7.52±1.66）d；單孔鉆顱外引流術(shù)組手術(shù)時(shí)間為（51.27±9.59）min，住院時(shí)間為（5.79±1.43）d；雙孔鉆顱外引流術(shù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.386、4.462，P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較

兩組術(shù)前CSS評(píng)分、CRP、D-D比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后CSS評(píng)分、CRP、D-D比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙孔鉆顱外引流術(shù)術(shù)后CSS評(píng)分、D-D濃度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單孔鉆顱外引流術(shù)組內(nèi)術(shù)后CSS評(píng)分、D-D濃度低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后CRP均低于本組術(shù)前，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別 CSS評(píng)分（分）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值雙孔鉆顱外引流術(shù)（n=35） 32.47±9.58 13.62±3.27 2.247 ＜0.05 16.76±9.59 15.33±6.32 0.736 0.464單孔鉆顱外引流術(shù)（n=30） 33.68±10.52 14.11±2.46 2.157 ＜0.05 17.19±10.64 14.75±5.21 1.128 0.264 t值 0.485 0.673 0.171 0.399 P值 0.629 0.503 0.865 0.691

表1 （續(xù)）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況

雙孔鉆顱外引流術(shù)組有并發(fā)癥11例，發(fā)生率31.43%，單孔鉆顱外引流術(shù)組并發(fā)癥3例，發(fā)生率10.00%，雙孔鉆顱外引流術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙孔鉆顱外引流術(shù)組復(fù)發(fā)率20.00%，單孔鉆顱外引流術(shù)組復(fù)發(fā)率3.33%，雙孔鉆顱外引流術(shù)組復(fù)發(fā)率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

CSDH患者多為老年人群，且多有頭部外傷史[5]。手術(shù)治療適合于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的CSDH患者，現(xiàn)有的手術(shù)方法包括顱骨鉆孔、開(kāi)顱和神經(jīng)內(nèi)鏡及血管介入等。顱骨鉆孔沖洗加引流是治療CSDH安全有效的方法，可快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦疝，但不同的研究對(duì)顱骨鉆孔數(shù)量在CSDH治療效果方面存在一定爭(zhēng)議。劉曉斌等[6]研究認(rèn)為改良雙孔引流治療CSDH有較好的治療效果。王天榮等[7]比較了雙孔引流和單孔引流對(duì)CSDH治療效果，發(fā)現(xiàn)單孔引流組并發(fā)癥、治愈效果更優(yōu)，復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異。Han等[8]研究認(rèn)為，單孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于雙孔引流患者。本研究分析本院雙孔引流和單孔引流治療的CSDH患者，比較兩種手術(shù)治療效果、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率的差異，以期為CSDH的手術(shù)治療提供相關(guān)參考依據(jù)。

D-D來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，其升高意味著機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)，張春良等[9]通過(guò)檢測(cè)D-D，反映CSDH臨床治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后CSS評(píng)分、D-D均明顯低于術(shù)前，說(shuō)明顱骨鉆孔治療均有一定的治療效果。以往研究表明，CSDH術(shù)后并發(fā)癥主要為癲癇、傷口感染、肺炎和腦出血，發(fā)生率為3%～28%，雙孔鉆顱與單孔鉆顱術(shù)后并發(fā)癥、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[10]。本研究發(fā)現(xiàn)單孔鉆顱組并發(fā)癥少于雙孔鉆顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Wan等[10]研究結(jié)果不符。理論上單孔鉆顱外引流治療創(chuàng)口較小、麻醉和手術(shù)時(shí)間短，相較于雙孔引流術(shù)后并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)較小、醫(yī)療費(fèi)用更低。但是實(shí)際上CSDH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能與外科醫(yī)生手術(shù)技能、經(jīng)驗(yàn)水平及術(shù)后抗感染等因素均有關(guān)聯(lián)，因此導(dǎo)致不同研究結(jié)果之間存在一定差異。CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制目前尚未明確，以往文獻(xiàn)[11]報(bào)道，CSDH復(fù)發(fā)率為2.3%～38.7%，已報(bào)道的影響因素包括患者自身因素（年齡、性別、病史等）、病變相關(guān)因素（血腫位置、血腫量等）、手術(shù)方式（鉆孔引流、錐顱引流、血管介入等）、圍術(shù)期管理（顱內(nèi)積氣、術(shù)后補(bǔ)液、引流時(shí)間等）和藥物治療因素[12-13]。Sale等[14]認(rèn)為與單孔鉆顱相比，雙孔鉆顱可以更有效地清除血腫，降低復(fù)發(fā)率。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔鉆顱外引流術(shù)患者手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯低于雙孔鉆顱外引流術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王天榮等[7]結(jié)果相吻合，與Taussky等[3]研究結(jié)果有差異。血腫液中含有大量的血管活性細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和纖維蛋白因子，當(dāng)術(shù)后引流液中纖溶因子濃度保持較高時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)治療CSDH的目標(biāo)均為將血腫充分清除干凈，并沖洗血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物[15]。因此手術(shù)強(qiáng)調(diào)將血腫液盡量排出以防止術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。使用單孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，引流速度慢，引流較為徹底，移位的腦組織亦可緩慢復(fù)位。雙孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，引流速度快，對(duì)引流速度控制欠佳，易發(fā)生顱內(nèi)積氣，因此顱骨鉆孔數(shù)量的差異可能是引起復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異，且為回顧性分析，在樣本納入方面可能存在偏差，未進(jìn)一步分析兩組間死亡率是否存在差異，以上不足之處有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

綜上所述，單孔、雙孔鉆顱外引流術(shù)治療CSDH均有良好的治療效果，且單孔鉆顱外引流術(shù)較雙孔鉆顱外引流術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)口小、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床推廣應(yīng)用。