蔡秋虹 林世澤

抑郁與躁狂間歇發(fā)作或者混合存在的嚴重精神障礙，不但會損害患者的認知功能、社會功能，使得患者心理健康受損，還會導(dǎo)致其自殺風(fēng)險顯著升高[1]。與一般人群相比，雙相障礙患者自殺風(fēng)險高10～30倍，嚴重損害患者的生命健康并導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降[2]。雙相障礙患者自殺的危險因素較多，為了降低患者的自殺風(fēng)險并及時對其自殺行為采取防范措施，必須明確相關(guān)危險因素[3]。部分研究嘗試從患者的臨床體征及社會人口學(xué)中明確自殺風(fēng)險的預(yù)測因素，臨床針對自殺風(fēng)險的評估也愈發(fā)重視。有研究表明，心境障礙患者伴有甲亢癥狀的概率較高，而存在明顯甲狀腺功能減退癥的患者與嚴重抑郁癥患者癥狀存在重疊，甲狀腺激素受體在全身大部分組織內(nèi)均有廣泛表達，情感障礙的出現(xiàn)與促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）等水平可能存在相關(guān)性[4]。此次研究對象為泉州市第三醫(yī)院121例雙相障礙患者，均于2020年3月-2021年10月在本院診治，本文對雙相障礙患者的自殺相關(guān)因素進行分析并探討其與甲狀腺功能水平間的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院住院或門診患者121例，男75例，女46例；平均年齡（37.47±4.29）歲。（1）納入標準：①病情與簡明國際神經(jīng)精神訪談（MINI）中雙相障礙診斷標準相符；②年齡為18～60歲；③臨床資料完整。（2）排除標準：①既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者軀體性疾??；②由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者軀體性疾病引發(fā)的精神障礙；③楊氏躁狂量表（YMRS）評分高于6分；④合并重腦腎肺心等臟器功能障礙；⑤合并重度出血性疾病；⑥合并傳染性疾??；⑦繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者軀體功能病變等引發(fā)的精神障礙。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法

收集患者一般臨床資料，包括患者性別、年齡、首次起病年齡、病程、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分、家族史、焦慮癥狀、生物節(jié)律、發(fā)病周期性、不典型抑郁、精神癥狀、發(fā)病前誘因及目前服藥情況。根據(jù)MINI5.0自殺評估模塊對患者自殺風(fēng)險進行評估，包括是否出現(xiàn)過自殺企圖及是否有自殺行為[5]。無自殺風(fēng)險：無自殺觀念、無自殺企圖或者自殺行為。反之，則為有自殺風(fēng)險。通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及楊氏躁狂量表（YMRS）評估患者臨床癥狀嚴重程度，以HAMA或HAMD評分高于7分為患者有焦慮或者抑郁癥狀，評分越高則越嚴重；YMRS總評分為60分，以評分≥6分為患者存在躁狂癥狀，評分越高則病情越嚴重。結(jié)合MINI5.0對患者是否伴有焦慮癥狀進行判斷和評估。

1.3 觀察指標

（1）對比伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組患者的基本臨床特征；（2）對雙相障礙患者自殺相關(guān)危險因素進行Logistic回歸分析；（3）對比伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組患者甲狀腺功能水平；（4）分析甲狀腺激素水平與雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以伴自殺風(fēng)險為因變量并以患者臨床特征及人口學(xué)資料為自變量，通過Logistic進行多因素回歸分析，通過Pearson線性相關(guān)性分析檢驗相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組臨床特征比較

121例患者中，伴自殺風(fēng)險組69例，不伴自殺風(fēng)險組52例。兩組性別、年齡、首次起病年齡、病程、HAMA評分、HAMD評分、YMRS評分、生物節(jié)律、發(fā)病周期性、不典型抑郁、精神癥狀及目前服藥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；伴自殺風(fēng)險組有家族史、有焦慮癥狀及發(fā)病前有誘因占比高于不伴自殺風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險的Logistic回歸分析

對表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示有焦慮癥狀、發(fā)病前有誘因為雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險的危險因素（P＜0.05），見表 2。

表1 伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組危險臨床特征比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表2 雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險的Logistic回歸分析

2.3 伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組甲狀腺功能水平對比

伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組FT3、TSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），伴自殺風(fēng)險組FT4水平高于不伴危險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組甲狀腺功能水平對比（±s）

表3 伴自殺風(fēng)險組與不伴自殺風(fēng)險組甲狀腺功能水平對比（±s）

組別 FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）不伴自殺風(fēng)險組（n=69） 4.45±0.71 16.10±3.21 1.84±0.51伴自殺風(fēng)險組（n=52） 4.57±0.73 18.37±3.19 1.80±0.59 t值 0.909 3.861 0.399 P值 0.365 0.000 0.691

2.4 甲狀腺激素水平與雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險相關(guān)性分析

FT3、TSH與雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險無相關(guān)性（r=0.125、0.257，P=0.459、0.104），F(xiàn)T4與雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險有相關(guān)性（r=0.367，P=0.021）。

3 討論

雙相障礙患者自殺率較高，25%～56%的患者可出現(xiàn)自殺企圖，最終約有20%患者自殺身亡。與一般人群相比，患者壽命相對較短（縮短9～17歲），而自殺為重要原因，因此，關(guān)于雙相障礙患者自殺相關(guān)因素引起了社會各界的廣泛重視[6]。

此次研究結(jié)果表明，有焦慮癥狀、有發(fā)病誘因及伴有自殺觀念的雙相障礙患者伴自殺的風(fēng)險明顯較高。有研究認為，自殺觀念為自殺死亡及自殺未遂的前驅(qū)癥狀，自殺觀念與自殺行為存在密切關(guān)聯(lián)，自殺觀念可對患者產(chǎn)生自殺行為發(fā)揮驅(qū)動作用，自殺觀念為患者自殺未遂或者自殺死亡出現(xiàn)的第一步，因此，臨床應(yīng)及早對患者最初的自殺觀念進行識別并據(jù)此制定針對性的預(yù)防策略以最大程度地降低患者的自殺風(fēng)險并改善其生活品質(zhì)。有研究表明家族史陽性、抑郁發(fā)作頻繁以等為雙相障礙患者自殺的危險因素[7]。本次研究結(jié)果表明家族史為雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險的危險因素，但不典型抑郁并非雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險的因素。

雙相障礙患者共病焦慮癥狀的概率較高，伴發(fā)焦慮癥狀的患者產(chǎn)生自殺傾向的概率高于無焦慮癥狀患者，原因可能在于共病焦慮癥狀使得治療難度顯著增加，患者病情與臨床癥狀緩解難度更大，對用藥效果反應(yīng)較差，同時還會造成雙相發(fā)作時相的時間被延長，影響患者治療依從性，使得患者社會功能與生活品質(zhì)下降，造成其疾病負擔(dān)加重，影響預(yù)后改善[8]。因此，為了降低患者自殺風(fēng)險必須及早識別共病焦慮癥狀并進行針對性干預(yù)。表觀遺傳學(xué)認為雙相障礙患者自殺行為為環(huán)境及基因等多種因素共同作用的結(jié)果，而有研究認為自殺行為前驅(qū)癥狀為自殺意念，DNA甲基化與患者自殺意念存在關(guān)聯(lián)[9]。還有研究認為背外側(cè)前額葉谷氨酸代謝異常與患者自殺意念存在關(guān)聯(lián)[10]。自殺意念的生成及自殺行為的發(fā)生為社會因素、精神因素及經(jīng)濟文化等諸多因素共同作用的結(jié)果[11-12]。

重型抑郁癥與甲狀腺功能減退癥患者存在癥狀重疊現(xiàn)象，而甲狀腺激素受體表達廣泛存在于包括大腦等在內(nèi)的所有組織中。此次研究結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、TSH與雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險無相關(guān)性（r=0.125、0.257，P=0.459、0.104），F(xiàn)T4與雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險有相關(guān)性（r=0.367，P=0.021）。據(jù)分析，原因可能在于甲狀腺激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可產(chǎn)生重要影響，甲狀腺功能出現(xiàn)異常可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性發(fā)生變化。

綜上所述，焦慮癥狀及發(fā)病前有誘因為雙相障礙患者伴自殺風(fēng)險的相關(guān)因素，與FT4水平存在相關(guān)性，臨床應(yīng)該及時識別患者共病焦慮癥狀，及時針對自殺誘因?qū)颊哌M行開導(dǎo)和排解，減輕其焦慮癥狀并改善其心理健康，有效抑制患者自殺風(fēng)險與自殺率。本次研究由于納入樣本量較少且所選研究對象主要來自住院患者或者門診患者，樣本代表性存在一定的局限，而且由于本研究屬于回顧性研究，因此，可能與實際情況存在細微的差別或者出入，對研究結(jié)果可能會造成一定的影響，未來需要進行大樣本、大范圍深入研究以便更好地驗證雙相障礙患者自殺相關(guān)風(fēng)險因素。