茹永飛 游慧穎

結(jié)直腸癌為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，該病多發(fā)于中老年人，其致死率較高。臨床中可采取放化療、手術(shù)等方法對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行治療，其首選治療方法為手術(shù)切除病灶根治，通過(guò)手術(shù)治療能有效延長(zhǎng)患者生存期，還可通過(guò)腫瘤標(biāo)本中的指標(biāo)信息，來(lái)選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行維持治療。但手術(shù)治療也存在一定的缺點(diǎn)，在切除病灶的同時(shí)還會(huì)切除周圍部分腸體，無(wú)法保肛，因此還需做造口來(lái)改善患者排便功能。而造口的應(yīng)用會(huì)給患者日常生活造成較大的負(fù)面影響，會(huì)增加其病恥感和負(fù)面情緒，如護(hù)理不當(dāng)還會(huì)引起多種并發(fā)癥。以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是一項(xiàng)新型的護(hù)理模式，本研究中石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院將其應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者的護(hù)理中，現(xiàn)詳細(xì)介紹其護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2019年12月-2021年12月收治的138例結(jié)直腸癌造口患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例均確診為結(jié)直腸癌，患者具備造口指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神類疾??；預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以內(nèi)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（69例）與對(duì)照組（69例）。研究組中男、女各39、30例；年齡30～72歲，平均（56.21±4.50）歲。對(duì)照組中男、女各42、27例；年齡33～74歲，平均（56.96±4.62）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到患者本人同意。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，密切觀察患者病情變化情況，簡(jiǎn)單介紹造口護(hù)理方法和注意事項(xiàng)，給予情緒安撫，為患者解決日常生活中遇到的問(wèn)題。

研究組實(shí)行以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)：（1）接納。護(hù)理人員需耐心向患者介紹造口優(yōu)勢(shì)，術(shù)前可采取觀看視頻、發(fā)放健康資料、一對(duì)一溝通等方式向其講解造口后生活情況，幫助其做出客觀預(yù)期，防止患者術(shù)后情緒波動(dòng)。還可列舉本院造口患者的案例，或在網(wǎng)上搜索相關(guān)案例，幫助患者更加系統(tǒng)全面地了解造口護(hù)理方法和生活中注意事項(xiàng)，使其保持積極樂(lè)觀心態(tài)。（2）認(rèn)知解離。要注意觀察患者思想和行為，幫助患者將自身思想行為客觀化，引導(dǎo)患者正確評(píng)價(jià)自己，使患者認(rèn)識(shí)到自身想法與事物本身的差異，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。還要根據(jù)患者實(shí)際病情制定針對(duì)性的護(hù)理措施，使其正確區(qū)分現(xiàn)實(shí)與自身思想行為的區(qū)別。（3）體驗(yàn)當(dāng)下。護(hù)理人員要引導(dǎo)患者接受現(xiàn)實(shí)，并注重提升自我護(hù)理能力，以預(yù)防各類并發(fā)癥。可讓患者分享治療過(guò)程，體會(huì)疾病治愈的喜悅，體驗(yàn)家屬的關(guān)愛(ài)，囑咐患者積極面對(duì)生活，出現(xiàn)問(wèn)題后要及時(shí)解決，還可積極參加社交活動(dòng)。（4）明確價(jià)值。要定期進(jìn)行造口知識(shí)講座，邀請(qǐng)?jiān)炜诤笊钯|(zhì)量較好的患者分享自身經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)講座，系統(tǒng)介紹造口的原因、作用，同時(shí)注意培養(yǎng)其造口護(hù)理能力。告知患者人工肛袋目前已廣泛使用，其價(jià)格已比較低廉，能減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（5）承諾行動(dòng)。要引導(dǎo)患者自主學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識(shí)，并保持良好心態(tài)，患者可與醫(yī)護(hù)人員共同制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理內(nèi)容應(yīng)涉及飲食、沐浴、運(yùn)動(dòng)、更換造口袋等方面。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者心理狀態(tài)改善情況、病恥感、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量改善情況。（1）患者心理狀態(tài)改善情況以焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)，滿分均為80分，得分低者為佳。（2）患者病恥感采取社會(huì)影響量表（social impact scale，SIS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及內(nèi)在羞恥感（滿分20分）、經(jīng)濟(jì)歧視（滿分12分）、社會(huì)隔離（28分）、社會(huì)排斥（36分）4個(gè)維度，得分越低則表示病恥感越輕微[1]。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后發(fā)生近期（造口出血、造口回縮、造口狹窄）、遠(yuǎn)期（造口旁疝、造口脫垂）并發(fā)癥的例數(shù)，并計(jì)算兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。（4）患者生活質(zhì)量采取造口患者生活質(zhì)量量表（quality of life scale for patients with stoma，stoma-QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及親友支持（滿分20分）、造口袋管理（滿分24分）、社會(huì)交往（滿分24分）、身心狀態(tài)（滿分12分）4個(gè)維度，得分與生活質(zhì)量成正比[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后研究組SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表1 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組（n=69）62.25±6.32 35.52±6.10 61.19±6.39 35.12±6.12對(duì)照組（n=69）61.98±6.15 42.27±6.20 61.08±6.33 42.96±6.27 t值 0.254 6.446 0.102 7.433 P值 0.800 0.000 0.919 0.000組別 SAS評(píng)分SDS評(píng)分

2.2 兩組患者護(hù)理前后SIS評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前兩組患者各項(xiàng)SIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后研究組患者各項(xiàng)SIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后SIS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組患者護(hù)理前后SIS評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 社會(huì)排斥 社會(huì)隔離 內(nèi)在羞恥感 經(jīng)濟(jì)歧視護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組（n=69） 27.68±2.70 22.27±1.79 22.51±1.95 18.36±1.79 17.31±1.62 14.37±1.59 10.89±1.66 9.01±1.02對(duì)照組（n=69） 27.85±2.75 25.33±2.10 22.63±1.99 20.41±1.84 17.36±1.66 16.20±1.60 11.02±1.68 10.10±1.09 t值 0.366 9.212 0.358 6.634 0.179 6.739 0.457 6.065 P值 0.715 0.000 0.721 0.000 0.858 0.000 0.648 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組患者護(hù)理前后stoma-QOL評(píng)分對(duì)比

兩組患者護(hù)理前各項(xiàng)stoma-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者護(hù)理后各項(xiàng)stoma-QOL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后stoma-QOL評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組患者護(hù)理前后stoma-QOL評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 親友支持 造口管理 社會(huì)交往 身心狀態(tài)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組（n=69） 5.78±1.02 8.99±1.33 8.72±1.03 13.05±1.44 8.00±1.11 13.16±1.27 6.12±1.01 9.48±0.62對(duì)照組（n=69） 5.81±1.04 7.65±1.20 8.75±1.05 11.29±1.41 8.03±1.13 12.06±1.15 6.14±1.03 8.13±0.49 t值 0.171 3.214 0.169 7.254 0.157 5.333 0.115 14.190 P值 0.864 0.000 0.866 0.000 0.875 0.000 0.909 0.000

3 討論

結(jié)直腸癌在我國(guó)發(fā)病率較高，其發(fā)病人群主要為30～70歲中老年人，其中男性發(fā)病率明顯高于女性，該病的危害性極大，如何防治仍是一個(gè)臨床難題，受到多方關(guān)注[3]。結(jié)直腸癌的致病因素比較復(fù)雜，與大腸腺瘤、遺傳、大腸慢性炎癥、高脂肪低纖維素飲食、吸煙、環(huán)境等諸多因素有關(guān)，該類患者在發(fā)病初期無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)消化不良、大便潛血、偶感不適癥狀，在病情發(fā)展到一定階段后可出現(xiàn)腹痛、便血、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、腸梗阻、發(fā)熱、消瘦等癥狀，該病會(huì)嚴(yán)重威脅到患者生命安全，降低其生活質(zhì)量，應(yīng)在確診后盡早進(jìn)行治療[4]。

結(jié)直腸癌患者在臨床中多采取手術(shù)方法治療，手術(shù)治療雖然具有一定的效果，但也存在自身缺陷，術(shù)中需要做造口以維持患者正常的排泄糞便功能[2]。造口的應(yīng)用會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，影響其日常生活，甚至誘發(fā)并發(fā)癥，因而對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求極高，常規(guī)護(hù)理模式無(wú)法有效滿足患者護(hù)理需求，不能針對(duì)性改善其心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，無(wú)法有效提升其生活質(zhì)量，患者接受度和認(rèn)可度較低，因此正逐漸被其他新型護(hù)理方法所取代[6]。做好結(jié)直腸癌造口患者的護(hù)理服務(wù)已受到多方關(guān)注，近些年來(lái)臨床中也總結(jié)出多種新型護(hù)理方法[7]。以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是一項(xiàng)人性化、個(gè)性化、系統(tǒng)、全面的護(hù)理方法，此護(hù)理方法認(rèn)為患者的負(fù)面情緒主要因生理改變、語(yǔ)言認(rèn)識(shí)等因素相互作用引起，因此需注意提升其心理靈活性，以最大限度改善其心理狀態(tài)和行為[8-9]。將以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者護(hù)理中，主要通過(guò)接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、明確價(jià)值、承諾行動(dòng)5個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，接納是相對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性回避的另一種選擇，可引導(dǎo)患者表達(dá)造口引起的生理改變和恥辱感作為客觀觀察，可有效調(diào)節(jié)其情緒狀態(tài)，提升其情緒自控能力；認(rèn)知解離的應(yīng)用能將患者自我思想和意象分離，使其不局限于修正自身錯(cuò)誤認(rèn)知和負(fù)面情緒，而是從認(rèn)知解離來(lái)改變認(rèn)知關(guān)系，針對(duì)性改善患者日常行為，提升其自我效能，減少負(fù)面情緒對(duì)疾病康復(fù)造成的不良影響，并降低并發(fā)癥發(fā)生率；體驗(yàn)當(dāng)下是了解患者造口后行為和情緒狀態(tài)后，通過(guò)親友的介入后改變其人生觀、價(jià)值觀，提升其治療依從性，并改善預(yù)后；明確價(jià)值主要是通過(guò)講座等方式有意識(shí)的向患者灌輸造口價(jià)值，幫助其培養(yǎng)良好的生活態(tài)度，設(shè)立未來(lái)目標(biāo)；承諾行動(dòng)是在改變患者心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，與患者協(xié)同制作符合其價(jià)值觀的護(hù)理方案，以提升其自我護(hù)理能力，提升其造口適應(yīng)性[10-11]。以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是一項(xiàng)“以患者為中心”的新型護(hù)理方法，其宗旨為全心全意為患者服務(wù)，切實(shí)改善其身心狀態(tài)，提升其舒適度，此護(hù)理模式在結(jié)直腸癌造口的患者護(hù)理中具有良好的應(yīng)用效果，護(hù)理質(zhì)量得到醫(yī)患一致認(rèn)可[12-13]。

林瓊等[14]研究認(rèn)為在對(duì)結(jié)直腸癌造口患者實(shí)行以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)后，患者病恥感、造口護(hù)理適應(yīng)性明顯改善，負(fù)面情緒大為緩解，生活質(zhì)量顯著提升，此護(hù)理模式的應(yīng)用可充分滿足患者護(hù)理需求，最大限度保障其身心健康。本研究結(jié)果顯示，將以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者護(hù)理中后，患者SAS、SDS評(píng)分明顯降低，SIS各維度評(píng)分也大幅下降，并發(fā)癥總發(fā)生率僅為4.35%，患者護(hù)理后stoma-QOL各維度評(píng)分顯著提升，上述指標(biāo)均優(yōu)于采取常規(guī)護(hù)理模式者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），馬坤炎等[15]研究結(jié)論與此類似?？梢?jiàn)，以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)較之常規(guī)護(hù)理模式在結(jié)直腸癌造口的患者護(hù)理中更具優(yōu)勢(shì)，未來(lái)應(yīng)用前景更加廣闊。不過(guò)本次試驗(yàn)所取樣本數(shù)較少，試驗(yàn)過(guò)程中干擾因素較多，在今后的研究中可進(jìn)一步加以優(yōu)化。

從上述分析中可以看出，以接納承諾療法為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)優(yōu)化結(jié)直腸癌造口患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)具有積極作用，還利于降低其并發(fā)癥發(fā)生率，建議將此護(hù)理模式在臨床中推廣應(yīng)用。