王淳 史歆然 崔遠光

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是嬰幼兒常見的骨關(guān)節(jié)畸形（developmental dislocation of the hip，DDH），如得不到及時糾正可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，不僅增加髖關(guān)節(jié)的磨損，還易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫臼，不利于嬰幼兒的生長發(fā)育[1]。研究顯示，在0～6個月確診的DDH患兒經(jīng)保守治療后預(yù)后較好，所以提高DDH患兒預(yù)后的關(guān)鍵是早期準確診斷。超聲可動態(tài)清楚顯示機體的軟組織及軟骨結(jié)構(gòu)，而且費用較低，無輻射，重復(fù)性好[2]。自奧地利學(xué)者Graf在20世紀80年代首次證實了超聲髖關(guān)節(jié)檢查的可行性和有效性后，Graf法成為目前超聲髖關(guān)節(jié)檢查的經(jīng)典方法，其中α角、β角可量化反映骨性髖臼和軟骨性髖臼的發(fā)育程度。但超聲診斷DDH尚存在爭議，爭議的焦點一是檢查指標不足，可能延誤病情；二是假陽性率較高，可能導(dǎo)致過度治療[3]。針對DDH患兒長期頭臼對應(yīng)不良造成的應(yīng)力異?？梢鸸晒穷^變形等病理改變，本研究收集903例北京市昌平區(qū)醫(yī)院兒科早教門診疑似DDH的0～6個月嬰幼兒超聲檢查及治療情況資料，分析不同月齡DDH嬰幼兒髖關(guān)節(jié)α角、β角超聲測值的變化特點，并在超聲檢查中聯(lián)合測量股骨頭直徑值，對嬰幼兒的股骨頭發(fā)育情況進行評估，同時對確診的DDH患兒治療情況及預(yù)后進行隨訪，評價超聲在不同月齡發(fā)育不良嬰幼兒髖關(guān)節(jié)超聲測值的變化及在治療中的監(jiān)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月-2020年11月北京市昌平區(qū)醫(yī)院兒科早教門診接受髖關(guān)節(jié)超聲檢查的嬰幼兒903例（1 806髖，左側(cè)903髖，右側(cè)903髖）作為研究對象，納入標準：（1）月齡0～6個月，查體陽性高度懷疑DDH，行髖關(guān)節(jié)超聲檢查；（2）患兒家長愿意接受治療與定期隨訪。排除標準：（1）超聲測量圖像不符合要求；（2）成骨不全或軟骨發(fā)育不全?；純杭议L知情同意研究方法，簽署知情同意書；本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。其中男488例，女415例；月齡0～6個月，平均（2.3±0.4）個月。根據(jù)月齡分為A組（月齡＜1個月）10例（20髖），B組（1個月≤月齡＜2個月）715例（1 430髖），C組（2個月≤月齡＜3個月）56例（112髖），D組（3個月≤月齡＜4個月）85例（170髖，E組（4個月≤月齡＜5個月）20例（40髖），F(xiàn)組（5個月≤月齡＜6個月）17例（34髖）。

1.2 檢查方法

設(shè)備：PHILIPS iU22超聲診斷儀（飛利浦公司）；探頭：L9-3；頻率：5.0～7.5 MHz。將嬰幼兒置于超聲檢查床上，體位為側(cè)臥位，雙腿自然屈曲，家屬輔助維持身體中立位。將超聲探頭置于一側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)，于股骨大轉(zhuǎn)子處將超聲探頭向前、后移動，按順序確定髂骨下緣、平直的髂骨及髖臼盂唇3個標志點，至上述3個標志點同時清晰顯示在超聲聲像圖中時，即為標準測量切面。在標準聲像圖上進行測量α角[骨頂線（髖臼骨頂至髂骨下緣的切線）與基線（平直的髂骨線）的交角]、β角[軟骨頂線（骨緣轉(zhuǎn)折點與盂唇中點的連線）與基線（平直的髂骨線）的交角]的超聲測值。同時測量股骨頭直徑值（股骨頭軟骨內(nèi)外切線的間距、橫徑和縱徑的平均值）。所有超聲測值均測量3次，取平均值作為α角、β角及股骨頭直徑的最終的測值。根據(jù) Graf診斷標準，根據(jù)不同月齡嬰幼兒超聲α、β角測值、股骨頭直徑值、髖臼形態(tài)、髖臼與股骨頭位置將髖關(guān)節(jié)分為Ⅰ型、Ⅱ型各亞型和Ⅲ型。Ⅰ型為正常；Ⅱa型不進行相關(guān)治療；Ⅱb、Ⅱc和Ⅲ型嬰幼兒進一步經(jīng)上級醫(yī)院確診后均佩戴Pavlik吊帶行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，α角＞60°為有矯正作用。Ⅱ型各亞型、Ⅲ型嬰幼兒均于初篩后每2～4周定期門診行超聲復(fù)查至髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常頭臼關(guān)系。所有操作均由經(jīng)驗豐富超聲和兒科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

比較不同月齡嬰幼兒髖關(guān)節(jié)分型情況；分別比較Ⅰ型和Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒α角、β角、股骨頭直徑超聲測值，進行分組比較（患兒如兩髖為不同分型時，在病例數(shù)統(tǒng)計中則以高分型髖為準）；所有嬰幼兒均定期門診復(fù)查，均采用超聲Graf標準分型，評價髖關(guān)節(jié)分型變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組髖關(guān)節(jié)分型情況

A組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率85.00%，B組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率81.68%，C組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率90.18%，D組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率99.41%，E組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率99.75%，F(xiàn)組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型100%，各組Ⅰ型占比均最高，見表1。

表1 各組髖關(guān)節(jié)分型情況[髖（%）]

2.2 各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型髖關(guān)節(jié)超聲測值比較

A組、B組、C組、D組、E組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒α角均小于Ⅰ型，A組、B組、C組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒β角大于Ⅰ型，A組、B組Ⅱ、Ⅲ型股骨頭直徑小于Ⅰ型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型α角、β角、股骨頭直徑值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型髖關(guān)節(jié)α角、β角、股骨頭直徑比較（±s）

表2 各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型髖關(guān)節(jié)α角、β角、股骨頭直徑比較（±s）

*與本組Ⅰ型比較，P＜0.05；“-”表示無患者數(shù)據(jù)。

組別 分型 α角（°） β角（°） 股骨頭直徑（mm）A組 Ⅰ型（n=17） 62.85±3.26 47.48±1.66 16.15±1.08Ⅱ、Ⅲ型（n=3） 56.24±1.96* 48.16±2.08* 15.28±0.93*B組 Ⅰ型（n=1 168） 65.62±3.95 45.82±1.81 16.99±1.25Ⅱ、Ⅲ型（n=262） 55.39±2.846 46.73±2.42* 16.17±0.83*C組 Ⅰ型（n=101） 66.41±4.26 45.14±2.08 18.17±1.52Ⅱ、Ⅲ型（n=11） 55.37±2.51* 46.21±1.83* 17.79±1.34 D組 Ⅰ型（n=169） 67.51±4.63 43.06±2.29 18.55±1.13Ⅱ、Ⅲ型（n=1） 55.04±0.00* 45.19±0.00 18.32±0.00 E組 Ⅰ型（n=39） 67.52±4.73 44.92±2.71 19.01±1.64Ⅱ、Ⅲ型（n=1） 55.69±0.00* 43.09±0.00 18.83±0.00 F組 Ⅰ型（n=34） 66.93±4.58 43.06±3.04 19.30±1.59Ⅱ、Ⅲ型（n=0） - - -

2.3 不同分型嬰幼兒治療及隨訪超聲監(jiān)測結(jié)果

Ⅰ型嬰幼兒762例，Ⅱa型137例（其中5例為雙髖分型不同，以高分型Ⅱa型計算，264例雙髖分型相同，計132例），Ⅱb型1例（雙髖分別為Ⅱa型、Ⅱb型），Ⅱc型2例，Ⅲ型嬰幼兒1例（雙髖分別為Ⅱc型、Ⅲ型）；137例Ⅱa型中103例定期復(fù)查，34例失訪，其中29例4周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型，74例8～12周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型，治愈率為100%。1例Ⅱb型、2例Ⅱc型嬰幼兒確診后均接受Pavlik吊帶治療，8～12周超聲復(fù)查均達Ⅰ型；1例Ⅲ型嬰幼兒確診后接受Pavlik吊帶治療，20周超聲復(fù)查達Ⅰ型；治愈率均為100%，見表3。

表3 不同分型嬰幼兒治療及隨訪超聲監(jiān)測結(jié)果[例（%）]

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指嬰幼兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)的包括髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)完全脫位、髖臼發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)髖臼及關(guān)節(jié)囊、股骨頭或周圍組織出現(xiàn)一系列病理改變，是嬰幼兒最常見的DDH[4]。隨著嬰幼兒月齡和年齡的增長，髖關(guān)節(jié)的生長發(fā)育，DDH患兒的病情會隨之發(fā)生變化，如果不及時治療可能引發(fā)髖關(guān)節(jié)不可逆的退化性疾病，導(dǎo)致嬰幼兒成年后身體的殘疾，其影響將是終身性的[5]。因此，早期準確診斷并動態(tài)評價治療效果十分重要。嬰幼兒DDH的診斷可通過查體和影像學(xué)檢查，皮紋不對稱、雙下肢不等長、髖關(guān)節(jié)活動受限是目前DDH查體公認的陽性體征[6]。但由于查體無明確的量化指標，僅上述主觀指標，所以特異性較低，存在較多假陽性病例，所以對于查體陽性的嬰幼兒有必要行影像學(xué)檢查明確診斷。目前臨床常用的幾種影像學(xué)檢查手段中X線攝片和CT對軟骨的顯示不佳，而且有輻射，在嬰幼兒中的應(yīng)用受限。而MRI檢查費用高，檢查時間長，嬰幼兒檢查時需要鎮(zhèn)靜，也不適用于嬰幼兒。

超聲可動態(tài)清楚顯示機體的軟組織及軟骨結(jié)構(gòu)，而且費用較低，無輻射，重復(fù)性好。股骨頭和髖臼對應(yīng)關(guān)系不良是導(dǎo)致嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的重要原因。頭臼對應(yīng)關(guān)系不良會減小股骨頭和髖臼承重區(qū)的受力面積，從而使承重區(qū)受力增加，并使股骨頭和髖臼承重區(qū)長期處于高應(yīng)力狀態(tài)，造成關(guān)節(jié)軟骨磨損和退行性改變[7]。而股骨頭和髖臼的對應(yīng)進一步錯位，如股骨頭明顯移位或完全脫出髖臼，則會發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位。所以影像學(xué)診斷DDH的重點是測量股骨頭與髖臼的對應(yīng)關(guān)系。在不同月齡嬰幼兒髖關(guān)節(jié)中，A組、B組、C組Ⅱa型檢出率分別為15.00%、18.11%、9.82%；E組Ⅱb型檢出率為2.50%；B組、D組Ⅱc型檢出率分別為0.14%、0.59%；B組Ⅲ型檢出率為0.07%。F組嬰幼兒未檢出DDH。說明不同月齡嬰幼兒超聲DDH的檢出率不同，這與嬰幼兒的發(fā)育規(guī)律吻合，隨著月齡增長髖關(guān)節(jié)愈加穩(wěn)定。而低齡嬰幼兒髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，所以DDH的檢出率較高。提示對髖關(guān)節(jié)超聲篩查時間可在月齡2個月左右，此時嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育基本穩(wěn)定，可降低假陽性率，同時檢出DDH后早治療。

α角、β角可量化反映骨性髖臼和軟骨性髖臼的發(fā)育程度[8]。本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組、D組、E組Ⅱ、Ⅲ型α角小于Ⅰ型，A組、B組、C組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒β角大于Ⅰ型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于F組嬰幼兒未檢出Ⅱ、Ⅲ型，所以無F組的比較數(shù)據(jù)，從超聲檢測值可以看出，α角、β角是篩查6個月內(nèi)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嬰幼兒骨關(guān)節(jié)畸形的重要指標，可早期診斷骨關(guān)節(jié)畸形，利于早治療。本研究同時檢測了不同月齡嬰幼兒的超聲股骨頭直徑值，結(jié)果顯示A組、B組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒股骨頭直徑值小于Ⅰ型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他月齡嬰幼兒Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型股骨頭直徑值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。可能是其他月齡嬰幼兒DDH檢出少，同時也提示如果有大樣本數(shù)據(jù)，或許可以建立不同月齡嬰幼兒股骨頭直徑正常值范圍，并將其作為評價嬰幼兒股骨頭發(fā)育的輔助指標，用于DDH的輔助診斷。

對于DDH的治療目前臨床尚無明確的嬰幼兒DDH治療指南，所以DDH患兒需要定期監(jiān)測，以確定髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，并評估干預(yù)效果。本研究中137例Ⅱa型嬰幼兒未進行干預(yù)，僅定期門診超聲復(fù)查，在103例定期復(fù)查的嬰幼兒中，29例4周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型，74例8～12周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型。Ⅱb以上分型的嬰幼兒確診后均接受Pavlik吊帶治療，Ⅱ型患兒均在12周內(nèi)達Ⅰ型；Ⅲ型患兒20周超聲復(fù)查達I型。提示分型越高的DDH患兒干預(yù)的時間越長，而超聲作為安全無創(chuàng)的影像學(xué)檢測方法在監(jiān)測DDH治療過程中有重要的臨床價值。

綜上所述，超聲α角、β角是篩查6個月內(nèi)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嬰幼兒骨關(guān)節(jié)畸形的重要指標，可早期診斷骨關(guān)節(jié)畸形，利于早治療；同時超聲在治療過程中可定期監(jiān)測，可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，有助于提高療效。但本研究由于樣本量較小，所以研究結(jié)果有待進一步擴大樣本加以證實。