鐘耀棠 李詩成 李忠榮 程飛

房顫是心內(nèi)科常見心律失常之一，全球發(fā)病率約為2%，且逐年提升，可引發(fā)患者心悸、乏力等不適癥狀，嚴重可導(dǎo)致血栓栓塞等急性疾病[1]。目前射頻消融術(shù)已經(jīng)成為治療房顫的重要方法之一，尤其是藥物控制不佳的患者多選擇手術(shù)治療[2]。但射頻消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)房顫的概率較高，術(shù)后復(fù)發(fā)患者恢復(fù)心律的方法常見的有藥物復(fù)律、電復(fù)律，且有報道稱術(shù)后早期降低復(fù)發(fā)率有助于減少晚期房顫的發(fā)生率[3]。故合理有效的控制術(shù)后復(fù)發(fā)率對患者的健康及生活質(zhì)量有重要意義。胺碘酮是一種臨床常用的心率控制藥物，其副作用較大，是目前臨床控制心率的二線用藥，其對術(shù)后早期房顫控制效果明顯，而對術(shù)后晚期房顫控制效果缺乏相應(yīng)研究[4]。因此筆者通過分析患者的治療結(jié)果，探究其與電復(fù)律對術(shù)后患者晚期房顫復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果滿意，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3月-2020年3月東莞市松山湖中心醫(yī)院收治的房顫并采用射頻消融術(shù)（RFCA）治療的93例患者納入本次研究，納入標準：（1）符合文獻[5]2020年ESC房顫管理指南中房顫診斷標準；（2）術(shù)前未在心內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）有出血性傾向疾病；（2）伴有其他內(nèi)臟（肝、腎等）功能嚴重不全；（3）伴有甲狀腺功能亢進或減退；（4）伴有其他心臟疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；（5）治療后不能按時隨訪?；仡櫺苑治霰狙芯恐谢颊卟±?，依據(jù)其術(shù)后復(fù)律方法分為藥物組49例和電復(fù)律組44例。其中藥物組男31例，女18例，年齡37～72歲，平均（53.16±16.82）歲，平均體重指數(shù)（24.74±1.65）kg/m2，患者中合并有高脂血癥12例，高血壓病21例。電復(fù)律組患者男28例，女16例，年齡39～73歲，平均（54.85±17.53）歲，平均體重指數(shù)（25.02±1.58）kg/m2，患者中合并有高脂血癥10例，高血壓病18例。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

術(shù)前所有患者抽血檢測白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，并彩超檢測LAD及LVEF數(shù)值并記錄。

患者均采用環(huán)肺靜脈射頻消融治療，術(shù)后予以華法林口服抗凝治療，控制INR（國際標準化比值）。術(shù)后3個月，藥物組采用鹽酸胺碘酮片（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H31020125，0.2 g）口服治療，第1周口服劑量為600 mg/d，第 2 周口服劑量為 400 mg/d，第 3 周口服劑量為200 mg/d，后按第3周劑量持續(xù)口服滿3個月，隨訪共12個月，期間復(fù)發(fā)房顫采用胺碘酮口服治療，初始口服劑量為200 mg/d，如心率較快則繼續(xù)增加胺碘酮劑量至400 mg/d或600 mg/d，目的是控制患者心率在50～60次/min。電復(fù)律組術(shù)后患者復(fù)發(fā)房顫采用電復(fù)律治療，電復(fù)律時患者取仰臥位，靜脈推注力月西（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20031071，5 ml∶5 mg）3～8 mg 至患者睫毛反射消失，采用雙向波同步直流電復(fù)律，設(shè)置初始能量為200 J，至多放電2次。所有患者復(fù)律成功后持續(xù)觀察2 h，若血壓、心電波形無異常則準予出院，若存在異常心電圖則住院觀察至異常心電圖消失24 h后準予出院。手術(shù)后前3個月，每個月電話隨訪一次，門診隨訪一次，并行24小時動態(tài)心電圖檢查一次。手術(shù)后4～12個月，每個月電話隨訪一次，每3個月門診心電圖檢查一次，每6個月動態(tài)心電圖檢查一次。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后3～12個月房顫復(fù)發(fā)率、術(shù)前與術(shù)后3個月白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，以及術(shù)前與術(shù)后3個月左心房射血分數(shù)（LVEF）及左心房內(nèi)經(jīng)（LAD）。（1）于術(shù)前及術(shù)后3個月清晨，抽取患者靜脈血檢測IL-6及hs-CRP水平。（2）術(shù)前及術(shù)后3個月于門診采用彩超檢查患者心臟功能，記錄LVEF及LAD數(shù)值。（3）術(shù)后3～12個月，統(tǒng)計兩組患者房顫的復(fù)發(fā)數(shù)，各組復(fù)發(fā)率=各組復(fù)發(fā)數(shù)/各組患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，房顫復(fù)發(fā)率以百分比（%）的形式表示，IL-6、LAD等水平采用（±s）的形式表示。組間計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后晚期房顫復(fù)發(fā)率對比

術(shù)后晚期藥物組患者房顫復(fù)發(fā)率顯著低于電復(fù)律組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后晚期房顫復(fù)發(fā)率對比[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子指標對比

術(shù)前兩組患者IL-6及hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月藥物組患者IL-6及hs-CRP水平顯著降低，且顯著低于電復(fù)律組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子指標對比（±s）

表2 兩組血清炎癥因子指標對比（±s）

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 IL-6（ng/L）hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月電復(fù)律組（n=44） 149.53±5.98 141.22±5.16* 9.17±0.85 7.54±0.87*藥物組（n=49） 151.37±6.59 132.26±4.88* 9.21±0.88 6.78±0.71*t值 1.412 8.578 0.223 4.584 P值 0.162 0.000 0.824 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后心臟功能指標對比

術(shù)前兩組患者LVEF及LAD對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月兩組LVEF均較術(shù)前顯著提高，且LAD較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后心臟功能指標對比（±s）

表3 兩組手術(shù)前后心臟功能指標對比（±s）

*與本組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別 LAD（mm）LVEF（%）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月電復(fù)律組（n=44） 47.52±3.43 40.33±4.82* 48.27±7.41 59.69±4.72*藥物組（n=49） 47.49±3.86 39.68±5.07* 48.46±7.73 59.37±4.45*t值 0.040 0.633 0.121 0.335 P值 0.968 0.528 0.904 0.738

3 討論

房顫是一種臨床上常見的心律失常，患者由于心房快速且不協(xié)調(diào)的搏動導(dǎo)致其喪失正常舒縮功能，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡，嚴重危及患者的生命健康[6]。針對部分房顫尤其是陣發(fā)性房顫臨床治療中常用射頻消融術(shù)，創(chuàng)傷小且治療效果顯著，但部分患者術(shù)后仍會復(fù)發(fā)[7]。常見的控制復(fù)發(fā)方式有電復(fù)律法和復(fù)律藥物控制法，其中電復(fù)律成功率高且見效快，但對患者局部組織損傷較大，藥物復(fù)律見效緩但療效持久穩(wěn)定，且患者容易接受[8-9]，故如何有效控制患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)房顫對改善房顫患者生活質(zhì)量及健康狀態(tài)具有重要意義。

胺碘酮是一種臨床二線心律失?？刂扑幬铮饕ㄟ^延長心肌組織的有效不應(yīng)期及動作電位，減少折返激動，從而達到復(fù)律目的[10]。電復(fù)律主要通過外加的高能量脈沖電流通過心肌細胞，使其大多數(shù)同時除極，造成短暫的心臟電活動停止，然后由竇房結(jié)再次主導(dǎo)心臟節(jié)律，從而達到復(fù)律目的[11]。

本次研究中發(fā)現(xiàn)藥物組患者晚期房顫發(fā)生率顯著低于電復(fù)律組，提示胺碘酮有利于降低射頻消融患者遠期房顫發(fā)生率，且效果優(yōu)于電復(fù)律。分析其原因，胺碘酮可減慢患者竇房、交界區(qū)、房內(nèi)區(qū)域的傳導(dǎo)，從而維持竇性心律，故持續(xù)應(yīng)用胺碘酮能在術(shù)后早期有效控制患者的房顫復(fù)發(fā)率，有相關(guān)報道稱，射頻消融術(shù)后的患者早期房顫發(fā)生越少則晚期房顫復(fù)發(fā)率越低[12]。而電復(fù)律能快速幫助患者恢復(fù)竇性心律，但無法減少患者術(shù)后早期房顫的復(fù)發(fā)，因此胺碘酮患者晚期房顫的發(fā)生率更低。

研究中還發(fā)現(xiàn)藥物組患者血清炎癥因子水平顯著降低且顯著低于電復(fù)律組，提示胺碘酮有減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的作用。有學(xué)者研究認為，胺碘酮可阻滯細胞鈣離子通道，從而減輕心房的炎癥反應(yīng)[13]。射頻消融術(shù)后由于患者心肌細胞受損發(fā)生的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致心肌細胞處于易激動狀態(tài)，從而出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)[14]。故胺碘酮減輕炎癥反應(yīng)更有利于房顫復(fù)發(fā)的控制。

研究中兩組術(shù)后LVEF顯著高于術(shù)前，且LAD水平顯著低于術(shù)前，且兩組患者術(shù)后LVEF及LAD水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示射頻消融術(shù)后電復(fù)律及藥物復(fù)律均能有效改善改善患者心肌功能。有報道稱，房顫患者由于心房的無效收縮，導(dǎo)致心房搏出量下降，心房內(nèi)壓力升高，心肌細胞受到牽拉，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，LAD增大并進一步促進房顫發(fā)生[15]。通過手術(shù)解除房顫，并進一步通過藥物或電流控制房顫復(fù)發(fā)，則患者心房內(nèi)壓力下降，心肌細胞受牽拉減少，從而促進心房逆構(gòu)，與胡銘晟等[16]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，胺碘酮維持治療與術(shù)后復(fù)發(fā)房顫采用電復(fù)律治療相比能有效降低房顫射頻消融患者術(shù)后晚期房顫復(fù)發(fā)的發(fā)生率，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善心功能指標。