林玉霞 尚嘉偉

慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）主要是指慢性阻塞性肺病因氣道阻塞、呼吸道感染等導(dǎo)致病情急性加重的現(xiàn)象，常合并發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，所以進(jìn)行有效的治療十分重要[1]。以往常常采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（NIPPV）治療的方法進(jìn)行治療，其可有效改善患者臨床癥狀、降低病死率，但是舒適性較差[2]。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）是一種新型治療方法，有研究發(fā)現(xiàn)，其不僅具有顯著的臨床治療效果，而且治療過(guò)程中的舒適性較高，在臨床應(yīng)用中效用顯著[3]。本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整且精神狀況正常；（2）抗生素初始治療有效；（3）符合文獻(xiàn)[4]《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已經(jīng)確診；（3）符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎等器官功能障礙；（2）年齡＞80歲；（3）有 HFNC或 NIPPV禁忌證；（4）患有嚴(yán)重的惡性腫瘤或出血傾向。經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院2019年7月-2021年2月140例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分組，按照給氧方式分為HFNC組（n=70）和NIPPV組（n=70）。HFNC組男43例，女27例；年齡51～77歲，平均（68.43±2.93）歲。NIPPV組男42例，女28例；年齡52～80歲，平均（68.77±3.02）歲。兩組上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)祛痰、擴(kuò)展氣道、抗感染等治療，并維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不足的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持。

HFNC組治療：采用經(jīng)鼻高流量氧療，初始設(shè)置氣體流量在20～30 L/min，之后根據(jù)患者的實(shí)際依從和耐受情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。若患者出現(xiàn)明顯的二氧化碳潴留現(xiàn)象，則調(diào)整流量在45～55 L/min，也可視情況再度升高直到達(dá)到患者所能耐受的最大流量，一般為60 L/min[5]。滴定FiO2以將SpO2維持在88%～92%，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。將溫度設(shè)置在使患者感受舒適的31 ℃～37 ℃，根據(jù)患者耐受度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。

NIPPV組治療：采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，設(shè)置通氣模式為S-T，設(shè)置起始呼氣氣道壓力為2～4 cmH2O，起始吸氣壓力為 4～8 cmH2O，之后根據(jù)患者具體耐受情況逐漸升高，直至達(dá)到滿意的通氣水平或患者所能耐受的最高通氣水平，設(shè)置吸氣時(shí)間 0.8～1.2 s，后備呼吸頻率 10～12 次 /min，進(jìn)行FiO2滴定以維持SpO2在88%～92%。

兩組均在患者AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭得到有效控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量顯著減少，臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后撤機(jī)。HFNC組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：吸氣流量 ＜20 L/min，F(xiàn)iO2＜30%，且與撤機(jī)前相比，撤機(jī)2 h后患者病情與血?dú)夥治鰺o(wú)明顯變化；NIPPV組：吸氧濃度＜40%，pH＞7.35，PaCO2＜50 mmHg，患者血?dú)饣净謴?fù)正常且撤機(jī) 2 h后無(wú)明顯變化。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組臨床療效、呼吸功能[圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）]評(píng)分變化、總住院時(shí)間、通氣治療時(shí)間，以及TNF-α、IL-6、IL-8水平。（1）臨床療效：顯效，患者的臨床癥狀及體征消失，呼吸平穩(wěn)；有效，患者的臨床癥狀及體征基本消失，呼吸基本平穩(wěn)；無(wú)效，癥狀未改善或加重。總有效=顯效+有效。（2）呼吸功能：采用圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）評(píng)分評(píng)估，癥狀、活動(dòng)和影響3個(gè)維度，共有50個(gè)條目，每個(gè)維度最高分100分，得分越高說(shuō)明患者呼吸功能越差。（3）總住院時(shí)間、通氣治療時(shí)間。（4）TNF-α、IL-6、IL-8水平：取空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心 5 min 取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)上述水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

HFNC組的臨床總有效率高于NIPPV組（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 呼吸功能比較

與治療前相比，治療后兩組患者SGRQ評(píng)分均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸功能比較[分，（±s）]

表2 兩組呼吸功能比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 癥狀 活動(dòng) 影響治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后NIPPV 組（n=70） 69.02±12.28 68.92±12.24* 68.34±22.72 67.32±11.56* 50.29±18.09 49.68±16.69*HFNC 組（n=70） 68.25±14.74 51.26±10.28* 68.58±21.24 53.18±12.32* 50.27±17.89 34.09±14.23*t值 0.336 9.244 0.065 7.003 0.007 5.947 P值 0.738 ＜0.001 0.949 ＜0.001 0.995 ＜0.001

2.3 總住院時(shí)間、通氣治療時(shí)間比較

治療后HFNC組患者總住院時(shí)間、通氣治療時(shí)間均短于NIPPV組，但兩組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組總住院時(shí)間、通氣治療時(shí)間比較[d，（±s）]

表3 兩組總住院時(shí)間、通氣治療時(shí)間比較[d，（±s）]

?

2.4 TNF-α、IL-6、IL-8水平比較

與治療前相比，治療后兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平比較[pg/ml，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 TNF-αIL-6IL-8治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后NIPPV 組（n=70） 63.66±6.62 25.42±4.42* 38.58±9.85 17.85±5.31* 145.88±18.76 72.14±6.46*HFNC 組（n=70） 64.04±6.22 15.26±3.60* 38.56±9.75 12.34±3.78* 144.87±18.06 60.63±4.75*t值 0.350 14.912 0.012 7.073 0.325 12.010 P值 0.727 ＜0.001 0.990 ＜0.001 0.746 ＜0.001

3 討論

AECOPD的治療過(guò)程中往往伴有巨大的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量，所以探尋出一種有效、舒適的治療方案具有顯著現(xiàn)實(shí)意義[6-7]。NIPPV一直是治療AECOPD的主要方法之一，其可有效地降低氣管插管率、糾正高碳酸血癥，但是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)常常會(huì)影響患者進(jìn)食、造成面部壓傷等，使得患者的治療體驗(yàn)較差，并且呼吸機(jī)的操作較為復(fù)雜，價(jià)格也十分昂貴，無(wú)法普及到基層醫(yī)院之中[8-10]。

HFNC是一種新型給氧方式，具有價(jià)格便宜、易于操控的優(yōu)點(diǎn)，正在被越來(lái)越多地應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療當(dāng)中[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，HFNC治療對(duì)患者的交流、進(jìn)食等活動(dòng)影響較小，可以有效地提高患者治療過(guò)程中的耐受性與舒適性，從而使得患者得治療依從性更高[12]。同時(shí)，HFNC通過(guò)對(duì)患者的鼻咽部解剖無(wú)效腔進(jìn)行持續(xù)的高流量氣體沖刷，有效地促進(jìn)了患者肺部氣體的交換，從而可以有效地減少患者對(duì)于呼出氣體的再吸入，清除二氧化碳，進(jìn)而減少了患者胃腸脹氣等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者治療過(guò)程中的舒適性。本研究結(jié)果顯示，HFNC組的臨床總有效率高于NIPPV組（P＜0.05）；與治療前相比，治療后兩組SGRQ評(píng)分均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05）；治療后HFNC組總住院時(shí)間、通氣治療時(shí)間均短于NIPPV組，但兩組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均降低，且HFNC組低于NIPPV組（P＜0.05），這表示HFNC與NIPPV均可有效提高AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效，改善呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)，但HFNC效果更佳。

綜上，經(jīng)鼻高流量氧療可提高AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效，改善呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。