文/馬舟挺（舟山市中醫(yī)院）

一、引言

新醫(yī)改以來，醫(yī)院作為市場經(jīng)濟主體的特征越來越明顯。為確保公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定和快速發(fā)展，擴大自身的核心競爭力，需要優(yōu)化原本的管理模式，將全面預算管理模式和業(yè)財融合有機地整合起來，達到業(yè)務與財務的相互配合。全面預算管理可以保證組織可持續(xù)發(fā)展，優(yōu)化組織內(nèi)外資源配置[1]。全面預算管理不僅需要聚焦組織戰(zhàn)略，還可以在全新的事業(yè)下優(yōu)化資源，聚焦組織戰(zhàn)略，分解量化，及時糾正個體偏離目標的行為，并且為以后的可持續(xù)發(fā)展“保駕護航”[2]。

某中醫(yī)院在建設初期，使用的是“歸口職能管理部門—預算工作辦公室—預算管理委員會”三級預算管理體系方式，但是此種方式，全過程性不足，預算編制粗放、單一，深入性不足，反饋不及時[3]。業(yè)財融合視角下的全面預算管理呈現(xiàn)了獨特性的特征，業(yè)務與預算管理團隊協(xié)作緊密，業(yè)務與預算管理信息交互順暢。需要將業(yè)務與預算管理提升組織價值體現(xiàn)出來，消除非增值作業(yè)，降低運行成本。

二、公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀

（一）案例分析

某中醫(yī)院，屬于我國醫(yī)療服務體系的主體，公益性較強，主要目的是為了維護人民群眾健康，最大限度解決看病難的問題。尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以后，國家財政對醫(yī)院的投入占比逐年減少，只有建立長效補償機制，推進全面預算管理，才可以逐漸向著精細化管理的方向發(fā)展。

某中醫(yī)院，屬于大型三級甲等中醫(yī)骨傷聯(lián)合教學醫(yī)院，擁有PET等先進的醫(yī)療設備，編制床位500張[4]。核心競爭學科近15個，配置多名博士生導師和多名碩士生導師。所承擔的歷史使命是“弘揚人道，獻身醫(yī)學，服務人類”。需要保持的精神是“嚴謹求實，精益求精”。主要的醫(yī)院組織架構參見圖1。

圖1 某中醫(yī)院組織架構圖

（二）管理現(xiàn)狀

某中醫(yī)院，從全面預算管理發(fā)展歷程的角度看，起初是以遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則進行落實的?！额A算法》修訂后，重點針對醫(yī)院收入、支出范圍實施界定，收支均納入管理的全口徑預算。隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，某公立醫(yī)院也呈現(xiàn)了內(nèi)容的環(huán)境變化，以“整體規(guī)劃，分散實施，集中監(jiān)督”為基礎進行資源配置，全面預算初步形成。全面預算管理的組織與溝通中，屬于“預算編制—組織管理—審批決策”三層分工。全面預算管理的編制與審批，采取“二上二下”的編制批準程序。全面預算的方法是：下一年度門診醫(yī)療收入=歷史期門診量（人次）*（1+或-X%）*每門診次均費用。并且落實醫(yī)院“人、財、物”的管理系統(tǒng)，構建財務綜合服務平臺，與醫(yī)院OA平臺對接。

某中醫(yī)院在全面預算管理的歷程中，還存在一定的問題。主要問題是：（1）全面預算管理文化意識淡薄，醫(yī)院領導層對全面預算管理的重視程度不足。（2）全面預算管理組織架構失效，人力資源的配備依舊沿用傳統(tǒng)組織管理模式，很難滿足現(xiàn)實的發(fā)展需要。（3）全面預算管理形式重于實質，也就是說，存在重財務形式，輕業(yè)務實質；重數(shù)據(jù)編制，輕業(yè)務需求的問題。（4）全面預算管理編制范圍局限，全面預算編制尚未包括各類業(yè)務預算，收入預算指標不分解下達到臨床業(yè)務科室。（5）全面預算管理的管控力度不足，對重要事項的衡量以金額的大小為唯一標準，合理性不足。時間維度的控制中，預算的“剛性”難以保證，實施事后報告管控，存在的問題較多。（6）全面預算管理考評體系不健全，資源配置效益的考核和評價尚未涉及，考核指標單一，現(xiàn)臨床業(yè)務科室的工作量和難度都很難呈現(xiàn)到大家的面前。（7）全面預算管理信息系統(tǒng)獨立，給網(wǎng)上報銷服務帶來了一定的困難，系統(tǒng)之間緊密性不夠，全過程、全業(yè)務的管理流程缺失。之所以會出現(xiàn)這些問題，主要的成因是：各層級對全面預算管理認識不夠，專家治院重業(yè)務輕財務，業(yè)務科室缺乏基本的預算常識，財務職能轉型動力不強。全面預算組織架構缺乏業(yè)務支撐，全面預算管理難以延伸至業(yè)務端。

全面預算與業(yè)務管理互相分離，業(yè)務科室預算管理參與度低，預算管理與業(yè)務缺乏深度融合。全面預算編制基礎忽視業(yè)務端，編制內(nèi)容里不包括業(yè)務預算，未深入了解業(yè)務環(huán)節(jié)。預算執(zhí)行與控制側重資金角度，執(zhí)行管控在資金的給付，分析管控在資金的執(zhí)行。預算考核評價局限在財務維度，聚焦在財務指標。預算系統(tǒng)與業(yè)務系統(tǒng)各自為政，存在大量“信息孤島”，預算系統(tǒng)數(shù)據(jù)無法協(xié)同，使用功能受限。

三、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院全面預算管理模式改進策略

從本質上看，某中醫(yī)院需要在“業(yè)財融合”的基礎上，從醫(yī)療、教學、研究等視角，將業(yè)務與財務相互融合。在全程化的基礎上，優(yōu)化全面預算管理，落實戰(zhàn)略目標，讓預算管理在醫(yī)院運營過程中發(fā)揮“樞紐”的主要價值。

（一）更新管理觀念，營造公立醫(yī)院全面預算管理的基礎環(huán)境

首先，需要從上到下增強職工的全面預算管理意識。這個時候，就需要領導層加強管理，合理地統(tǒng)籌規(guī)劃，增強財務與業(yè)務互相融合的主動性。從國家政策、法律法規(guī)、衛(wèi)生經(jīng)濟管理等視角，加大整體培訓的力度，讓不同的部門都可以理解和深入全面預算管理主要內(nèi)容。對于公立醫(yī)院來說，還需要根據(jù)自身的實際情況，使用醫(yī)院官方網(wǎng)站、財務微信公眾號等方式，擴大宣傳，最大限度為業(yè)財融合提供良好的基礎準備。其次，公立醫(yī)院需要為社會培養(yǎng)更多全面預算管理復合型人才。也就是說，不僅需要掌握對應的專業(yè)基礎知識，還需要在轉型升級中，加大業(yè)務數(shù)據(jù)信息的搜索、處理、判斷、挖掘的能力。結合政策的趨勢，加大數(shù)據(jù)科學的預測和分析，并且將這些內(nèi)容，全部轉化到醫(yī)院發(fā)展決策當中。在業(yè)務服務中增強溝通能力，加大預算管理量化語言建設，以業(yè)務的方式轉變到不同的科室。結合科室的需求，開展事前預測，事中控制，事后考評，向著動態(tài)化的方向發(fā)展。

（二）優(yōu)化組織架構，夯實公立醫(yī)院全面預算管理的業(yè)務基礎

首先，需要在預算管理組織中，落實到臨床業(yè)務科室。在清晰的思路中，從三級擴展為四級。在原本的發(fā)展模式下，落實決策層、管理層、預算執(zhí)行層，包括各類臨床業(yè)務科室的四級發(fā)展路徑。在層層的分解中，為全面預算管理提供基礎條件。預算管理委員會下設預算工作辦公室，下設職能管理部門和財務管理部門。下面又細分為其他的臨床業(yè)務科室，完成四級預算組織架構建設。其次，需要對各層級分工實施界定。不同的部門中，需要按照不同的結構，實施合理化的分解。細化、分解、量化，傳遞到不同的科室當中，并且對工作目標實施二次分解。這樣就可以保證基礎執(zhí)行層和協(xié)同管理層、戰(zhàn)略決策層都可以和不同的科室業(yè)務合理地結合起來，最大限度滿足現(xiàn)實的發(fā)展目標。

（三）破除業(yè)財壁壘，促進公立醫(yī)院全面預算與業(yè)務深度融合

首先，需要結合醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，以業(yè)財融合為基礎，建立高效的預算管理團隊。某中醫(yī)院，屬于典型的代表，不僅具有一定的經(jīng)濟基礎，并且還具備了一定的抗風險能力。此時，就需要醫(yī)院在經(jīng)濟效益和社會效益之間找到一個合適的平衡點。醫(yī)院的戰(zhàn)略中，需要分析當前存在的問題，自身的優(yōu)勢，并且合理地加大資源配置。在戰(zhàn)略的引導下，將全面預算管理和業(yè)務科室的業(yè)務管理結合起來，提高這些內(nèi)容之間的密切程度。擴大不同部門之間的互動與交流，使用流程再造的方法，以智能化的方式，完成精確的監(jiān)控，有序地減少失誤，提升工作效率。在四級預算管理架構中，根據(jù)臨床業(yè)務的特點，完成財務與業(yè)務一對一或者是一對多的交流，方便內(nèi)在聯(lián)系，落實科室預算與醫(yī)院預算之間的契合點。其次，需要在業(yè)財聯(lián)動的基礎上，落實工作機制，保持內(nèi)容的緊密性。也就是說，不管是不同的科室、不同的流程，還是不同的職工，都需要在“二上二下”的流程下，保持協(xié)同性，實現(xiàn)扁平化的設計。進一步結合實際，構建“1+1”（財務+業(yè)務）的團隊，在全流程融入業(yè)務的視野下，完成全面的語段內(nèi)容，不僅需要保證內(nèi)容的深入，還需要挖掘其中的實質價值。

（四）強化預算編制，擴展公立醫(yī)院全面預算管理的數(shù)據(jù)內(nèi)涵

首先，某中醫(yī)院需要在合理的統(tǒng)籌規(guī)劃中，進一步對全面預算管理的編制工作實施細化和完整化。從現(xiàn)代化的視角分析，主要是收入預算、支出預算和資本預算等幾個方面的主要內(nèi)容。這幾個部分的內(nèi)容都和四級架構保持著較強的緊密性。例如：醫(yī)療服務項目工作總量、工作人員的數(shù)量等都需要根據(jù)價格、成本形成，合理地實施財務預算預測。對預算編制的結構進行細化，明確預算結構層次，落實責任主體，分析價格的差異性。不同類型的預算，就需要將彈性預算與靜態(tài)預算相互結合，向著戰(zhàn)略發(fā)展的方向進行滾動預算。

其次，需要在全面預算管理的基礎上，有效地加大強化的力度。一般的情況下，不僅業(yè)務的種類可以得到有效的控制，并且還需要在標準化的基礎上，保持多元化的管控建設。采取內(nèi)部考核與外部評價結合的方式，真實落實到不同的體系當中。按照一定權限規(guī)范需要審批的內(nèi)容，解決信息不對稱的問題，將預算控制的關口前移。合理使用信息技術，在業(yè)務系統(tǒng)中，合理地嵌入預算項目，在動態(tài)管控中，落實預算額度的凍結、扣減等相關內(nèi)容。

（五）再造業(yè)務流程，促使公立醫(yī)院全面預算關鍵管控嵌入業(yè)務

首先，需要在業(yè)財融合的基礎上，達到業(yè)務流程與預算管理流程的融會貫通。以藥品采購業(yè)務為案例，需要在藥品采購模塊環(huán)節(jié)中，分析自己需要執(zhí)行的主要內(nèi)容，加大預算控制的力度。在立足科室，合理設計的過程中，需要相關的人員，注重業(yè)務流程環(huán)節(jié)的可復用性，最大限度讓組合實現(xiàn)彈性。藥品采購業(yè)務與預算管理交互流程中，需要先申購發(fā)起，預算效驗，采購發(fā)起，預算控制，會計控制，資金支付。

其次，需要醫(yī)院在業(yè)務流程中，找到預算管控的契合點。也就是說，在一個項目執(zhí)行之前，就需要合理分析，預算控制設置需要落實在什么樣的環(huán)節(jié)中，找到關鍵點，建立人性化思維，解決存在的風險問題。

（六）吸納業(yè)務指標，完善公立醫(yī)院全面預算考核評價指標體系

首先，公立醫(yī)院需要結合實際，加大全面預算考評結果的應用和分析。也就是說，需要在戰(zhàn)略的基礎上，分析具體的預算編制需要執(zhí)行的計劃，探究這些計劃和現(xiàn)實的實踐會存在哪些不一樣的地方。揭示差異數(shù)據(jù)背后的原因，是外部的環(huán)境，還是業(yè)務科室出現(xiàn)了問題。找到這些問題以后，就可以提高實踐，加大調查的力度，根據(jù)實際，做出調整。

其次，需要合理地把業(yè)務指標納入全面預算考評體系。在設置財務維度的考核指標時，一方面需要考慮到總資產(chǎn)與負債的規(guī)模問題，另一方面還需要考慮到成本消耗的降低等其他的問題。結合平衡計分卡“業(yè)務效率、業(yè)務質量、業(yè)務難度”三維度的發(fā)展需求，深入具體臨床業(yè)務。豐富全面預算考評指標，這些指標具有很強的全面性。例如：工作量、患者滿意度、科研成果轉換率等，全部都需要結合不一樣的部門合理地定制與考核。

（七）借力信息技術，實現(xiàn)公立醫(yī)院全面預算信息與業(yè)務信息共享

首先，公立醫(yī)院需要在業(yè)財融合的角度上，完成預算管理流程的梳理和再造。也就是說，不僅需要具備申報、審批、下達、查詢等幾個方面的基礎內(nèi)容，還需要結合以后的發(fā)展，找到落實點，在預算管理的內(nèi)容中繼續(xù)加工，跟蹤服務，實施預警，加大反饋，合理效驗。通過數(shù)據(jù)分析，完成高層次的需要，將不同的內(nèi)容全部串聯(lián)起來。調整預算管理系統(tǒng)，建立閉環(huán)機制。全面預算信息系統(tǒng)功能設計中，主要是項目庫管理、項目指標編審、項目制度編審、預算項目評審、指標下達控制、預算指標調整、預算分析報告和預算績效評價。

其次，公立醫(yī)院，需要根據(jù)業(yè)財融合的需求，將預算管理相關的信息結合起來。解決以往“信息孤島”問題，不僅需要達到業(yè)務、信息、數(shù)據(jù)的結合，還可以達到輸入與控制、跟蹤與反饋。醫(yī)療、研究、教學、采購、資產(chǎn)、財務管理系統(tǒng)中都需要根據(jù)實際內(nèi)容，動態(tài)化管理，以業(yè)務系統(tǒng)形成基礎數(shù)據(jù)庫，完成全流程、無紙化的信息互動。在這里以藥品采購業(yè)務為分析的對象，保持內(nèi)容的整合。在整合的過程中，需要保持采購模塊獨立，申請后需要與藥品庫存管理系統(tǒng)進行對接。采購發(fā)起之前，就需要控制審核。合格以后才可以進入下一個流程，一旦出現(xiàn)問題，就需要及時處理，并且凍結資金。具體的還需要結合實際，定期對相關的內(nèi)容實施核對。在業(yè)財融合的視角下，全面預算管理，已經(jīng)顛覆和突破了傳統(tǒng)的限制，可以在全新的視角下，保持協(xié)同，達到事半功倍的效果。

四、總結

本文以某中醫(yī)院為典型，將理論和實踐有機地結合起來，梳理某醫(yī)院實施全面預算管理的現(xiàn)狀，總結業(yè)財融合與醫(yī)院全面預算管理的內(nèi)在聯(lián)系與相互作用，最大限度實現(xiàn)醫(yī)院全面預算管理。將醫(yī)、教、研業(yè)務作為其管理的基礎，保持業(yè)務與財務在一條平行線上。從關鍵業(yè)務領域入手，把握二者的邊界，完成相互的滲透，提高公立醫(yī)院的核心競爭力。