王治華， 李 蘭

(重慶市第十三人民醫(yī)院 重慶老年病醫(yī)院,重慶市 400053)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)為阻塞性肺疾病(obstructive pulmonary disease,COPD)急性發(fā)病狀態(tài)[1]?；颊咭话阍诩毙园l(fā)作后，典型臨床癥狀得以緩解，但自身免疫功能、肺功能等進一步惡化，同時可并發(fā)不同程度的肺心病，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[2-3]。改善AECOPD患者的血凝狀態(tài)，降低患者血液黏度對降低氣道炎癥反應(yīng)根本性解決肺功能障礙和緩解肺心病具有重要意義[4-5]。低分子肝素鈣(low molecular weight heparin calcium，LMWH)可以改善患者的高凝狀態(tài)，對通氣/血流比值等血流動力學(xué)指標具有顯著影響，可改善患者的肺通氣及換氣功能。為進一步研究LMWH治療AECOPD并肺心病患者的效果，本研究采用前瞻性隨機研究分析LMWH對AECOPD患者血凝狀態(tài)、血氣水平、紅細胞形態(tài)等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性隨機研究將本院2016年3月—2019年4月收治的122例老年AECOPD并肺心病患者分為LMWH組62例和常規(guī)組60例。LMWH組62例中男40例，女22例；年齡60～79歲，平均(70.3±3.8)歲；合并高血壓33例、糖尿病12例；COPD病程(13.5±5.1)年；NYHA心功能分級Ⅱ級18例、Ⅲ級36例、Ⅳ級8例。常規(guī)組60例中男35例，女25例；年齡60～79歲，平均(69.8±4.5)歲；合并高血壓36例、糖尿病8例；COPD病程(15.0±5.8)年；NYHA心功能分級Ⅱ級21例、Ⅲ級33例、Ⅳ級6例。兩組患者的年齡、性別、合并疾病、COPD病程、NYHA分級、轉(zhuǎn)院率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標準：①AECOPD合并肺心病患者的診斷標準參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2013年制定的《COPD診療指南(修訂版)》中的標準[6]；②均為年齡≥60歲的患者；③紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級～Ⅳ級；④研究實施前均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重的肝腎功能疾病；②肺癌、肺纖維化、肺結(jié)核等其他肺部疾??；③結(jié)締組織疾病、類風(fēng)濕性疾?。虎苷J知功能、視聽功能障礙；⑤近6個月內(nèi)具有腦血管病史、冠心病病史等；⑥合并活動性上消化道出血或其他出血傾向性疾病。

1.2 治療方法

對照組給予哌拉西林他唑巴坦(江蘇海宏制藥有限公司，國藥準字號H10983008)4.5 g/次，3次/天，5～7天為一個療程進行抗感染；同時給予支氣管擴張藥(吸入用硫酸沙丁胺醇溶液)及口服潑尼松30～40 mg/天,療程9～14天，控制性吸氧、平衡電解質(zhì)、機械通氣等常規(guī)治療。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上皮下注射低分子肝素鈣(天津紅日)100 IU/kg，1次/天，連續(xù)使用1周。

1.3 血氣指標測定

采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2)、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)。

1.4 凝血功能指標測定

清晨采集空腹靜脈血，分離血清后，-20 ℃保存待測，纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-dimer,D-D)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定，檢測試劑盒購自福建新大陸生物技術(shù)有限公司；凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、部分凝血活酶時間(partial thromboplastin time,APTT)由醫(yī)院檢驗科完成檢測。

1.5 心肺功能測定

呼吸困難程度Borg評分[7]主要從患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、6 min步行距離測試項目，總分10分，評分越高患者的呼吸困難程度越嚴重。心臟彩超技術(shù)檢測左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心輸出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)。

1.6 棘形紅細胞計數(shù)、RDW測定

棘形紅細胞計數(shù)：1.8 mL 0.109 mmol/L檸檬酸鈉抗凝血，加2 mL生理鹽水稀釋后涂片，固定、烘干。采用S-450型掃描電鏡(日本日立公司生產(chǎn))，計數(shù)1 000個紅細胞及其中的棘形紅細胞，計算棘形紅細胞百分比。

紅細胞體積分布寬度(erythrocyte volume distribution width,RDW)檢測：EDTA-K2抗凝血于2 h內(nèi)使用貝克曼-庫爾特-HMX(美國貝克曼-庫爾特公司生產(chǎn))5分類血細胞分析儀進行RDW分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血氣指標比較

治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組患者的PaO2、SaO2高于常規(guī)組(P<0.05；表1)。

表1 兩組患者的血氣指標比較

2.2 兩組患者的凝血功能指標比較

治療前，兩組患者的PT、APTT、D-D、FIB無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組PT、APTT高于常規(guī)組(P<0.05)，D-D測定值低于常規(guī)組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者的凝血功能指標比較

2.3 兩組患者的心功能參數(shù)、Borg評分比較

治療前，LMWH組LVEF、CO、SV測定值及Borg評分與常規(guī)組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組Borg評分低于常規(guī)組(P<0.05；表3)。

表3 兩組患者的心功能參數(shù)、Borg評分比較

2.4 兩組棘形紅細胞計數(shù)、RDW測定值比較

治療前，LMWH組棘形紅細胞計數(shù)、RDW測定值與常規(guī)組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，LMWH組棘形紅細胞計數(shù)、RDW測定值均低于常規(guī)組(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者的棘形紅細胞計數(shù)、RDW測定值比較 單位：%

3 討 論

COPD合并肺心病是目前呼吸科急癥常見的嚴重并發(fā)癥之一。LMWH是與普通肝素相似的新型凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，主要通過抑制凝血因子Xa、Ⅱa降低凝血系統(tǒng)功能，其抑制作用是普通肝素的1.55倍。另外，LMWH可刺激內(nèi)皮細胞釋放凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，避免被血小板第4因子中和，間接協(xié)同溶解血栓，對深靜脈血栓的治療具有顯著療效，具有抗凝、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等生理作用[8]。常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用LMWH 5～7天，AECOPD合并肺心病患者的PaO2明顯提高，纖維蛋白原(FIB)和PaCO2明顯下降，總有效率高于對照組[9]。徐婕等[10]發(fā)現(xiàn)LMWH可改善患者的血液流變學(xué)水平、改善心功能及血氣水平。伯克勝[11]也發(fā)現(xiàn)LMWH可顯著提高AECOPD合并肺心病患者的PaO2，降低PaCO2，改善患者的血氣水平和肺功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后LMWH組患者的PaO2、SaO2高于常規(guī)組，PaO2、SaO2是反應(yīng)肺功能的重要指標，兩者水平越高代表氧飽和量高，肺通氣充足相一致。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)LMWH治療后患者的PT、APTT高于常規(guī)組，D-D測定值均低于常規(guī)組；主要與LMWH的生理作用相關(guān)，LMWH是一種相對分子質(zhì)量顯著低于普通肝素的新型依賴抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮作用的抗血栓藥物，其生化和藥理性質(zhì)是普通肝素的3倍，可大大提高抗凝血因子Ⅹa的活性，同時由于其不能與內(nèi)皮細胞結(jié)合降低了低分子肝素的消除，LMWH的半衰期顯著高于普通肝素，較低劑量即可產(chǎn)生較佳的生物利用度，皮下給藥吸收快。此外，LMWH溶栓和抗炎作用顯著，可促進側(cè)枝有效循環(huán)的建立，不會形成嚴重出血、血小板減少等嚴重不良反應(yīng)。表明LMWH可抑制血栓形成，改善血液高黏、高凝狀態(tài)，糾正血液流變學(xué)異常狀態(tài)。

本研究未發(fā)現(xiàn)兩組治療后可改善心功能。LMWH可通過抗炎保護心血管內(nèi)皮細胞，抑制血栓生成，改善缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)冠狀動脈或者肺動脈的正常血供，重建機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)[12]。后期需擴大樣本進一步研究LMWH對AECOPD合并肺心病患者心功能改善情況。

治療后，LMWH組患者的Borg評分低于常規(guī)組；經(jīng)LMWH治療后，LMWH組患者的棘形紅細胞計數(shù)、RDW測定值低于常規(guī)組,與既往研究報道一致[13-14]，提示LMWH棘形紅細胞計數(shù)及RDW均降低，具有調(diào)節(jié)血流動力，清除氧自由可能通過緩解炎癥反應(yīng)減少炎癥介質(zhì)釋放，消除自由基，減輕對內(nèi)皮細胞的損傷，拮抗血小板源性衍生因子，抑制血小板第一相、第二相聚集和增加紅細胞間排斥力，紅細胞解聚增強，從而改善血液流變狀態(tài)且保持血管致密性。

LMWH治療老年AECOPD并肺心病患者對于改善高凝狀態(tài)、血氣水平、紅細胞形態(tài)、減輕呼吸困難程度具有一定的作用。本研究創(chuàng)新處：較既往文獻從血流動力學(xué)或肺功能指標等單一方面評價LMWH治療AECOPD的效果，而本研究綜合血流動力學(xué)指標、肺功能指標等多方面分析，確定LMWH治療老年AECOPD并肺心病患者的臨床價值，內(nèi)容充足，論據(jù)清晰，結(jié)論客觀可靠，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。