王景坤， 鐘福如， 何曉霞

(東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東省東莞市523000)

切痂植皮術(shù)是清除燒傷壞死組織、封閉創(chuàng)面重要手段，術(shù)中多采用全身麻醉，但在麻醉蘇醒期，患者因燒傷疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、氣管拔管等刺激，容易出現(xiàn)蘇醒期躁動，進(jìn)而導(dǎo)致傷口裂開、出血、管道脫落等問題，甚至造成嚴(yán)重軀體損傷、呼吸循環(huán)并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后，臨床需重視其發(fā)生[1-2]。蘇醒期躁動以預(yù)防為主，既往阿片類藥物如舒芬太尼、α2受體激動劑如右美托咪定等在減輕蘇醒期躁動中有一定應(yīng)用，但考慮到燒傷患者呼吸、循環(huán)代償能力弱，其大量應(yīng)用可導(dǎo)致呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)，如何在不影響患者蘇醒時間、呼吸循環(huán)等基礎(chǔ)上，預(yù)防蘇醒期躁動發(fā)生是臨床關(guān)注重點(diǎn)[3]。氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛劑，可通過抑制環(huán)氧化酶(cycloxygenase,COX)活性減少前列腺素等炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而緩解痛覺過敏狀態(tài)，且該藥無中樞抑制作用，安全性好，在手術(shù)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用越來越多[4]。本研究將氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪定用于全麻重度燒傷切痂植皮手術(shù)患者，旨在觀察其對患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)和蘇醒期躁動等影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2017年6月—2019年12月88例重度燒傷患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各44例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積、燒傷原因等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組一般資料比較(n=44)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確燒傷史，年齡18～65歲，燒傷體表總面積(total body surface area,TBSA)30%～79%或Ⅲ度燒傷面積≥10%TBSA，擬行全麻下切痂植皮術(shù)，術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重吸入性損傷、意識障礙、膿毒癥休克、多器官功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，近期有心力衰竭、高血壓、消化道潰瘍、支氣管哮喘病史、藥物濫用史、精神病史。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)院，入院7天內(nèi)死亡者。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h，均行全麻下切痂植皮術(shù)；予以阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g于術(shù)前30 min行肌肉注射。入室后開放靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)；采取氣管插管下全麻，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨分別以劑量0.04 mg/kg、1.0 mg/kg、0.4 μg/kg、0.15 mg/kg體質(zhì)量靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)2 min完成氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)。麻醉維持：七氟烷0.6%～2.5%持續(xù)吸入，瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨分別以0.2～0.4 μg/(kg·h)、4～6 mg/(kg·h)、0.1～0.15 mg/(kg·h)靶控輸注，維持腦電雙頻指數(shù)40～60。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

手術(shù)結(jié)束前30 min，停止順阿曲庫銨、瑞芬太尼泵注，觀察組予以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格1 mL∶50 μg)、右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20090248)、氟比洛芬酯(北京泰德制藥，國藥準(zhǔn)字H20041508)分別以0.1 μg/kg、0.25 μg/kg、50 mg劑量靜脈注射；對照組予以舒芬太尼、右美托咪定以0.1、0.25 μg/kg體質(zhì)量靜脈注射；兩組均于手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚。術(shù)后送入麻醉恢復(fù)室觀察，自主呼吸恢復(fù)、呼喚可睜眼、氧飽和度達(dá)95%以上時，拔除氣管導(dǎo)管。記錄兩組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間。

1.3 血流動力學(xué)指標(biāo)的測定

分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、拔管前(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后15 min(T4)時記錄患者心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)水平。

1.4 應(yīng)激水平測定

分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管后15 min(T4)采集患者靜脈血4 mL，4 ℃、3 000 r/min、10 min條件下分離血漿待測，采用色譜-電化學(xué)法檢測血漿皮質(zhì)醇(cortisol,COR)、腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。

1.5 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、躁動情況

于拔管后15 min采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，1～6分依次表示焦躁不安、安靜合作、可聽從指令嗜睡、可喚醒嗜睡、呼喚反應(yīng)遲緩嗜睡、麻醉狀態(tài)。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估疼痛情況，0～3分為安靜狀態(tài)下無痛，咳嗽、深呼吸或活動伴輕微疼痛；4～6分為安靜狀態(tài)下伴輕微疼痛，咳嗽、深呼吸或活動時加重；7～10分為安靜狀態(tài)下持續(xù)疼痛，咳嗽、深呼吸或活動時加重且無法忍受。對患者蘇醒期進(jìn)行躁動分級[6]，0級為情緒平靜，完全可配合檢查；1級為伴焦躁、激動情緒，但基本能配合檢查；2級為輕度躁動，但無需制動；3級表示嚴(yán)重躁動，無法配合檢查，需要制動。其中躁動發(fā)生率(%)=(2級+3級)/總例數(shù)×100%。

1.6 藥物不良反應(yīng)

記錄患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料用組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級資料行兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 單位：min

2.2 兩組血流動力學(xué)比較

兩組T0～T4各時間點(diǎn)HR、MAP組內(nèi)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組、對照組T1、T2、T3、T4時點(diǎn)HR均高于T0時點(diǎn)(P<0.05)，變化趨勢為T1時點(diǎn)升高、T2時點(diǎn)較平穩(wěn)、T3時點(diǎn)升高、T4時點(diǎn)下降，且觀察組T1～T4時HR均低于對照組同時間點(diǎn)(P<0.05)；觀察組T3時點(diǎn)MAP高于T0時點(diǎn)(P<0.05)，其余時間點(diǎn)MAP與T0時點(diǎn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組T1、T2、T3、T4時點(diǎn)MAP均高于T0時點(diǎn)(P<0.05)，變化趨勢為T1時點(diǎn)升高、T2時點(diǎn)較平穩(wěn)、T3時點(diǎn)升高、T4時點(diǎn)有一定下降，且觀察組T1～T4時點(diǎn)MAP均低于對照組同時間點(diǎn)(P<0.05；表3)。

表3 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP比較

2.3 兩組應(yīng)激水平比較

T0時，兩組血漿COR、E、NE水平比較差異無顯著性(P>0.05)，T4時，兩組血漿COR、E、NE水平均較T0時升高(P<0.05)，但觀察組血漿COR、E、NE水平均低于對照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組應(yīng)激水平比較

2.4 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及躁動情況比較

觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，兩組Ramsay評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組蘇醒期躁動分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，躁動發(fā)生率6.82%，低于對照組的25.00%(P<0.05；表5)。

表5 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及躁動情況比較

2.5 兩組藥物不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例呼吸抑制，給予納絡(luò)酮可逆轉(zhuǎn)，3例惡心、嘔吐反應(yīng)，給予托烷司瓊片可以緩解，1例心率變緩，無特殊處理可自行改善，1例皮疹，無特殊處理可自行消退，藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率13.64%；對照組出現(xiàn)1例呼吸抑制，給予納絡(luò)酮可逆轉(zhuǎn)，2例惡心、嘔吐反應(yīng)，給予托烷司瓊片可以緩解，1例暫時性高血壓，無特殊處理可自行改善，藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.09%；兩組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.451，P=0.502)。

3 討 論

全麻手術(shù)結(jié)束時，麻醉藥物中樞性抑制效應(yīng)慢慢減退，因全麻藥物部分殘余作用，患者上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及大腦皮層高級中樞功能恢復(fù)不全，其對感覺反應(yīng)及處理受到影響，在疼痛、拔管、留置尿管等不良刺激因素影響下，患者容易出現(xiàn)躁動[7]。對于重度燒傷行切痂植皮患者，蘇醒期躁動的發(fā)生不僅可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)暴力拔除尿管、輸液管等行為，導(dǎo)致自身損傷，并增加醫(yī)護(hù)人員工作量，還會直接造成手術(shù)傷口裂開、出血，影響植皮效果，且躁動同時伴心率增快、血壓升高等交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象，不利于蘇醒期安全，因此積極預(yù)防躁動十分重要[8]。

舒芬太尼是當(dāng)前鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的阿片類藥物，在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射0.1～0.2 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼可有效降低患者蘇醒期躁動發(fā)生，但隨著劑量增加，患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等發(fā)生率也明顯增加，影響其術(shù)后舒適度及恢復(fù)[9]?？紤]到燒傷患者本身呼吸、循環(huán)代償能力下降，為減少患者術(shù)后呼吸抑制發(fā)生，同時保障良好的鎮(zhèn)痛效果、降低蘇醒期躁動，本研究于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射小劑量舒芬太尼(0.1 μg/kg體質(zhì)量)，并聯(lián)合其他藥物應(yīng)用。右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動劑，可作用于脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，通過一系列信號傳導(dǎo)，可阻斷Ca2+通道、開放K+通道，抑制動作電位產(chǎn)生，促使細(xì)胞超極化，進(jìn)而抑制疼痛信號傳導(dǎo)，同時抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經(jīng)通路，降低突觸前膜P物質(zhì)等釋放，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[10]；右美托咪啶還能作用于腦干藍(lán)斑核突觸前膜α2受體，減少NE等兒茶酚胺物質(zhì)釋放，抑制交感神經(jīng)興奮性，對大腦皮質(zhì)覺醒反應(yīng)有一定控制作用，進(jìn)而發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用[11]；且右美托咪啶在抑制應(yīng)激反應(yīng)同時，對呼吸系統(tǒng)不會造成抑制，因此安全性好。將右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼用于心臟手術(shù)患者，可減輕患者蘇醒期心血管應(yīng)激反應(yīng)，減少蘇醒期躁動，且安全性較好[12]。氟比洛芬酯為非甾體鎮(zhèn)痛劑，進(jìn)入機(jī)體后可靶向分布于創(chuàng)傷、炎癥部位，可作用于脊髓及外周COX活性，減少前列腺素等炎性介質(zhì)釋放，從而減少傷害性刺激傳入、抑制中樞神經(jīng)敏化，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用，有助于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉蘇醒期躁動發(fā)生，其脂微球制劑起效快、持續(xù)時間長，對胃黏膜損傷小，且該藥無中樞抑制作用，因此安全性較好，適合用于全麻手術(shù)鎮(zhèn)痛[13]。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用氟比洛芬酯，相比常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低全麻術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率[14]。本研究評估患者蘇醒期躁動發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪定的觀察組蘇醒期躁動分級優(yōu)于采用舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定靜脈注射的對照組，躁動總發(fā)生率為6.82%，低于對照組的25.00%，提示氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪定應(yīng)用可有效減輕患者蘇醒期躁動。

觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間與對照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氟比洛芬酯不影響患者術(shù)后蘇醒。切痂植皮術(shù)手術(shù)結(jié)束前后一段時期，因麻醉藥物作用消退、氣管拔管等原因，患者會產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，引起血流動力學(xué)波動，反應(yīng)過于強(qiáng)烈時，可對循環(huán)系統(tǒng)造成不良影響，影響手術(shù)安全性[15]。本文發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)結(jié)束前、拔管后雖然血流動力學(xué)均出現(xiàn)一定波動，但觀察組手術(shù)結(jié)束時、氣管拔管前、拔管后即刻、拔管后15 min時HR、MAP均較對照組同時間點(diǎn)低，提示在右美托咪啶、舒芬太尼應(yīng)用基礎(chǔ)上，加用氟比洛芬酯可更好減輕患者手術(shù)結(jié)束前后血流動力學(xué)波動。燒傷、手術(shù)、拔管等均作為應(yīng)激源，可引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮，促使COR及兒茶酚胺類物質(zhì)E、NE等應(yīng)激激素釋放增加[16]。本研究顯示，兩組拔管后15 min，血漿COR、E、NE水平均較麻醉前升高，但觀察組各指標(biāo)均低于對照組，說明聯(lián)合氟比洛芬酯應(yīng)用可進(jìn)一步降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可能與其能抑制傷害性刺激傳入、減輕中樞神經(jīng)敏化作用有關(guān)。此外，拔管后15 min，觀察組VAS評分明顯低于對照組，提示氟比洛芬酯可進(jìn)一步減輕患者術(shù)后疼痛。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼、右美托咪定用于重度燒傷行全麻下切痂植皮手術(shù)患者，不僅可降低蘇醒期躁動發(fā)生率，還可緩解術(shù)后血流動力學(xué)波動，減輕應(yīng)激反應(yīng)及疼痛水平，且不影響患者麻醉蘇醒恢復(fù)，不增加呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。