時 彬， 盧 運(yùn)， 魏晶晶

(淮安市第一人民醫(yī)院分院心內(nèi)科，江蘇省淮安市223002)

高血壓是一種常見慢性病，中國人群高血壓發(fā)病率近年來呈增長態(tài)勢，患病率已高達(dá)25%，而原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)誘發(fā)心力衰竭(heart failure，HF)可高達(dá)60%[1]。貝那普利降壓效果顯著，且起效快，作用持久，是常用降壓藥。酒石酸美托洛爾屬于β受體阻滯劑，除了降低血壓之外，還可用于輔助治療心肌梗死、心力衰竭、快速性房顫、竇性心動過速等疾病。臨床將酒石酸美托洛爾聯(lián)合貝那普利治療EH合并HF取得了不錯的治療效果[2]，但目前關(guān)于二者聯(lián)合用藥對患者心功能指標(biāo)、血壓晝夜節(jié)律變化及心率變異性影響的報(bào)道較少，本文對此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2017年12月—2019年4月收治的EH合并HF患者144例，隨機(jī)均分為貝那普利組和聯(lián)合組，兩組基線資料差異無顯著性(P>0.05；表1)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組基線資料的比較(n=72)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017版)》[3]中EH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭學(xué)組制定的HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③53～80歲；④NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級；⑤臨床資料完整，⑥治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所涉藥物過敏；②存在認(rèn)知障礙或精神疾??；③合并代謝性疾病、惡性腫瘤、或心、肝、腎功能嚴(yán)重不全；④近期創(chuàng)傷、手術(shù)史；⑤近3個月內(nèi)接受類似藥物及制劑治療。

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行血常規(guī)、超聲心動圖等檢查，給予低鹽飲食、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，并根據(jù)患者身體情況給予常規(guī)的抗心力衰竭和其他基礎(chǔ)藥物治療。

貝那普利組給與貝那普利(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514)治療，1片/次，1次/天。聯(lián)合組在貝那普利基礎(chǔ)上，給與酒石酸美托洛爾[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391]，4～8片/次，2次/天。兩組療程均為8周。

1.3 心功能指標(biāo)的測定

比較兩組治療前和治療8周后心功能指標(biāo)。采用VIVID 7心臟彩色超聲診斷儀(美國GE公司)檢測患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張期末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室收縮期末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)。采用6 min步行試驗(yàn)(6MWT)測定患者6 min步行距離。

1.4 血壓晝夜節(jié)律的測定

采用ACF-D1動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢測兩組治療前后動態(tài)血壓，比較兩組白晝平均收縮壓(daytime systolic blood pressure，dSBP)、夜間平均收縮壓(nighttime SBP，nSBP)、白晝平均舒張壓(daytime diastolic blood pressure，dDBP)、夜間平均舒張壓(nighttime DBP，nDBP)。于白晝6:00—22:00每30 min測量1次患者血壓，血壓閾值120/70 mmHg；夜間22:00—6:00每60 min測量1次，血壓閾值135/85 mmHg，將所測得數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)分析計(jì)算。SBP晝夜節(jié)律(%)=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%。DBP晝夜節(jié)律(%)=(dDBP-nDBP)/dDBP×100%。

1.5 心率變異性的測定

比較兩組心率變異性(heart rate variablity，HRV)。采用12導(dǎo)聯(lián)動心電分析系統(tǒng)(北京格瑞朗博科技發(fā)展有限公司)實(shí)時記錄患者24 h全息動態(tài)心電圖，計(jì)算相鄰竇性心搏R-R間期差值的均方根(RMSSD)、24 h全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h每5 min節(jié)段竇性R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)及24 h相鄰竇性心搏R-R間期差值>50 ms的百分比(PNN50)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能指標(biāo)的比較

與治療前比較，治療后兩組6MWT、LVEF均升高，且聯(lián)合組高于貝那普利組；與治療前比較，治療后兩組LVEDD、LVESD水平均降低，且聯(lián)合組低于貝那普利組(P<0.05)。治療后聯(lián)合組4項(xiàng)指標(biāo)變化幅度均大于貝那普利組(P<0.05；表2)。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)的比較(n=72)

2.2 兩組血壓晝夜節(jié)律變化的比較

與治療前比較，治療后兩組dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均降低，且聯(lián)合組低于貝那普利組；與治療前比較，兩組SBP晝夜節(jié)律、DBP晝夜節(jié)律水平均升高，且聯(lián)合組高于貝那普利組(P<0.05)。治療后聯(lián)合組SBP、DBP晝夜節(jié)律提高幅度明顯大于貝那普利組(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者血壓晝夜節(jié)律變化的比較(n=72)

2.3 兩組心率變異性的比較

與治療前比較，治療后兩組4項(xiàng)心率變異性指標(biāo)均升高，且聯(lián)合組高于貝那普利組(P<0.05),聯(lián)合組變化幅度均大于貝那普利組(P<0.05；表4)。

表4 兩組患者心率變異性的比較(n=72)

2.4 聯(lián)合治療效果的單因素分析

酒石酸美托洛爾聯(lián)合貝那普利的治療效果與年齡、NYHA分級、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、心律失常、肺動脈高壓、腦鈉肽治療有關(guān)(P<0.05)；與性別、房室大小、心肌病、高血脂等無關(guān)(P>0.05)。

2.5 聯(lián)合治療效果的多變量Logistic分析

Logistic回歸分析顯示，年齡、NYHA分級、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、心律失常、腦鈉肽、肺動脈高壓和是否腦鈉肽治療為酒石酸美托洛爾聯(lián)合貝那普利治療EH合并FH療效的影響因素(表5)。

表5 酒石酸美托洛爾聯(lián)合貝那普利治療效果的多變量Logistic分析

3 討 論

EH是引起HF發(fā)生和發(fā)展的重要病因，當(dāng)血壓持續(xù)升高時，血壓阻力增大，心臟開始變厚，從而代償性引起心肌肥厚使得血管相應(yīng)供血不夠，造成心肌細(xì)胞凋亡，使心臟從厚變薄，心腔變大[5]。當(dāng)心腔增大后，射血分?jǐn)?shù)就會下降，收縮能力隨之下降，最終引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭。因此治療EH合并HF應(yīng)首先降低血壓，治療原發(fā)性疾病。貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)，是臨床長效降壓藥，其作用機(jī)制與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme,ACE)有關(guān)。ACE通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致血壓升高[6]。ACEI通過有效抑制ACE導(dǎo)致血壓下降。本研究使用貝那普利治療后，兩組患者SBP、DBP均降低，達(dá)到了降壓的效果。

美托洛爾屬β受體阻滯劑，在臨床中可用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。本研究中，聯(lián)合組患者治療8周后HRV指標(biāo)、心功能指標(biāo)和血壓晝夜節(jié)律變化均優(yōu)于貝那普利組(P<0.05)，提示酒石酸美托洛爾治療EH合并HF可提高患者心功能，改善了其HRV。美托洛爾可通過抑制交感神經(jīng)活性表達(dá)，降低或阻斷交感神經(jīng)對心臟的作用，還可通過抑制房室傳導(dǎo)而減慢室上性快速心律失常的心室率[7]。因此，患者使用美托洛爾可保護(hù)心臟的神經(jīng)系統(tǒng)，提高HRV。美托洛爾改善LVEF、LVEDD和LVESD可能是因?yàn)棣率荏w阻滯劑使茶酚水平受到抑制，調(diào)節(jié)了心肌細(xì)胞信息傳導(dǎo)系統(tǒng)，產(chǎn)生心肌保護(hù)機(jī)制[8]。降壓效果顯現(xiàn)時，血管周圍循環(huán)阻力降低，減輕了心臟負(fù)荷和心肌供血供氧不足，增強(qiáng)心肌收縮力和心室舒張功能，從而達(dá)到改善心功能的目的。單?；鄣萚9]報(bào)道結(jié)論與本文結(jié)論一致。

正常情況下，人體夜間血壓比白天低10%～20%。EH患者由于血壓的調(diào)節(jié)能力下降，往往會24 h血壓持續(xù)較高，夜間血壓下降不明顯或不下降，甚至比白天血壓更高，出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律減弱或者消失[10]。本研究中，聯(lián)合組治療后SBP晝夜節(jié)律大于貝那普利組(P<0.05)，提示聯(lián)合用藥調(diào)節(jié)收縮壓血壓晝夜節(jié)律的效果更優(yōu)。分析其原因可能是美托洛爾對心肌細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，緩解心肌損傷，增強(qiáng)心肌收縮力，從而降低了心臟靶器官損害。本研究中，貝那普利組主要不良心血管事件發(fā)生率略高于聯(lián)合組，與潘花等[11]得出的結(jié)果相符。這可能是美托洛爾可預(yù)防和治療心血管疾病，美托洛爾經(jīng)肝臟代謝，通過腎臟排出體外，其首過效應(yīng)弱、體內(nèi)代謝途徑簡單、大部份代謝產(chǎn)物無藥理活性。因此，聯(lián)合用藥并不會加大藥物不良反應(yīng)，預(yù)后安全性高。經(jīng)多因素分析顯示，年齡為影響酒石酸美托洛爾聯(lián)合貝那普利治療效果的因素之一，這可能是因高齡患者身體機(jī)能發(fā)生了退行性改變，機(jī)體代償能力變?nèi)?，發(fā)生心力衰竭時損傷了多個靶器官，因此對高齡患者應(yīng)盡早給予藥物強(qiáng)化治療，關(guān)注其預(yù)后安全[12]。NYHA分級較低、肺部啰音和肺動脈高壓均可加重心力衰竭的病情，宋昆鵬等[13]建議給予大株紅景天注射液治療，以改善病情。心律失常和LVEF異?？梢l(fā)心臟泵功能損傷，甚至導(dǎo)致猝死，景國強(qiáng)等[14]提出，厄貝沙坦可降低EH患者惡性心律失常的發(fā)生，提高致顫閾值。腦鈉肽可用于輔助治療EH合并HF，促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高治療效果。由于影響EH合并HF治療效果的因素較多，臨床中應(yīng)依據(jù)患者具體病情制定治療方案。

綜上，酒石酸美托洛爾聯(lián)合貝那普利治療高血壓合并心力衰竭療效顯著，有助于提高患者心功能，改善血壓晝夜節(jié)律變化和心率變異性，預(yù)后安全，具有臨床推廣應(yīng)用價值。但由于影響酒石酸美托洛爾聯(lián)合貝那普利治療效果的因素較多，臨床中應(yīng)依據(jù)患者具體病情制定治療方案。