徐汝飛，王璐璐，張耀

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科外科，河南 洛陽 471000）

神經(jīng)重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴重，多存在意識障礙，患者咳嗽反射消失，不能及時清理呼吸道分泌物，易出現(xiàn)低氧血癥和呼吸困難，因此常需要進行氣管插管保持氣道通暢，但是在給機體供氧的同時也易出現(xiàn)氣管損傷、聲帶麻痹、咽喉損傷等并發(fā)癥，增加患者不良預后的風險，此時需要對患者進行氣管切開以進一步降低氣道阻力、減少通氣死腔，改善通氣時患者的舒適度［1-2］。目前應用較多的是經(jīng)皮氣管切開術，相對于已往的常規(guī)氣管切開術，其操作更加便利，操作者學習曲線短，對患者造成的創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，但是臨床應用過程中發(fā)現(xiàn)套針穿刺過程中盲目性大，定位不準確，易造成患者氣管后壁的損傷，另外反復操作也增加了氣管損傷的風險［3-4］，因此本研究主要探討采用纖維支氣管鏡和超聲輔助，經(jīng)皮改良氣管切開術在神經(jīng)重癥患者的應用效果及患者的并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學第一附屬醫(yī)院2018 年7 月至2020 年9 月收治的神經(jīng)重癥患者50 例，根據(jù)氣管切開術方法的不同分為纖維支氣管鏡組與超聲組，各25 例。納入標準：經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診；經(jīng)機械插管通氣治療；發(fā)病前無頭外傷史；于重癥監(jiān)護病房（ICU）接受治療等。排除標準：存在頸前軟組織感染者；存在氣管切開禁忌證；合并存在機體重要器官功能障礙者；有明顯出血傾向者；頸椎骨折者；存在胃食管反流性疾??；伴隨精神類疾病或者智力障礙，不能配合研究等。纖維支氣管鏡組中男15 例，女10 例；平均年齡（48.43±5.26）歲；平均急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）［5］（23.46±1.52）分；平均術前插管時間（11.93±1.43）d；高血壓腦出血13 例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血3 例，腦外傷5 例，顱內(nèi)腫瘤4 例。超聲組患者男16 例，女9 例；平均年齡（49.52±4.14）歲；平均APACHE Ⅱ評分（23.73±1.41）分；平均術前插管時間（11.28±1.39）d；高血壓腦出血14 例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血3 例，腦外傷4 例，顱內(nèi)腫瘤4 例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

超聲組采取超聲引導方式進行經(jīng)皮改良氣管切開術，患者仰臥位，墊高肩背部，充分暴露氣管，以Portex 經(jīng)皮氣管切開相應導管套件完成操作過程，在超聲引導下定位第1 與第2 氣管環(huán)，仔細觀察穿刺處是否有出血，局部浸潤麻醉后在患者頸前皮膚處橫向切開1.5～2.0 cm，并通過擴張器將氣管軟組織及氣管前壁進行逐層擴張，于切口中點利用套管針穿刺該點進入氣管內(nèi)，依據(jù)B超檢測情況確定進針深度，抽回到氣泡后，抽出針芯，放入導絲，超聲下將套管針拔出，順著導絲放進氣切套管，確認位置后完全拔出氣管插管，氣囊充氣后使用三通連接管連接呼吸機，同時固定套管。

纖維支氣管鏡組患者采取纖維支氣管鏡輔助的手術方式，手術過程同超聲組，術中在纖維支氣管輔助下進行穿刺點的定及操作。術中持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）。

統(tǒng)計比較兩組患者術中、術后各項指標的差異，并統(tǒng)計并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗，等級資料采用秩合檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中指標評估比較

超聲組患者術中出血量少于纖維支氣管鏡組患者，同時手術時間短于纖維支氣管鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者手術切口大小、氣管插管退至間隔門齒距離、氣囊漏氣率、首次插管成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中指標評估比較（n=25）

2.2 兩組患者術后指標比較

超聲組患者脫機時間短于纖維支氣管鏡組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者拔管時間、ICU 停留時間、總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較（n=25,,d）

表2 兩組患者術后指標比較（n=25,,d）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后兩組患者均出現(xiàn)氣管食管瘺、切口溢痰、出血的發(fā)生，同時纖維支氣管鏡組患者出現(xiàn)1 例縱隔/氣胸、1 例皮下氣腫、1 例氣管后壁損傷，超聲組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于纖維支氣管鏡組患者，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.228,P=0.136）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=25,n(%)］

3 討論

隨著社會老齡化趨勢的增加，臨床神經(jīng)內(nèi)科危重病患者逐年增多，且由于患者普遍年齡較大，通常會合并出現(xiàn)心功能不全、呼吸衰竭等，多數(shù)患者往往需要較長時間的氣管插管，且隨著插管時間延長，并發(fā)癥和不良反應增加。目前臨床對于預期機械通氣時間超過14 d 的患者多實施氣管切開造口，同時結(jié)合患者一般情況，考慮心肺及神經(jīng)功能［6-7］。

近年來，經(jīng)皮擴張氣管切開術技術得到了發(fā)展和改進，該技術以血管穿刺技術為原理，可以在床旁進行操作，簡單便捷，成為臨床目前主要應用的切管切開方法。但是術中穿刺氣管具有一定的盲目性，如果出現(xiàn)穿刺位置偏斜的情況發(fā)生，則會誘發(fā)大出血事件，因此在手術過程中，應用一定的引導方法具有一定的臨床意義。纖維支氣管鏡輔助下進行手術是目前臨床主要采用的方法，能夠明確穿刺針進入氣道位置，降低穿刺的盲目性；但是也存在一些不足：①精確性不佳，纖維支氣管鏡頭端光源不能精確引導穿刺針由切口正中穿入氣管，可能出現(xiàn)偏倚，有引起潰瘍或者穿孔的風險，且多次穿刺可增加損傷及出血風險。②容易引起低氧血癥或者二氧化碳潴留，對于顱腦損傷患者有升高顱內(nèi)壓的風險。③設備較為特殊，應用普及性不佳，部分科室缺少該設備［8］。相比之下B 超引導下進行手術的優(yōu)勢明顯：①適用面較廣，即使是有頸部組織臃腫、解剖結(jié)構異常、標志不清及狹窄氣道等多項問題的患者仍可對其準確輔助定位以及穿刺，避免發(fā)生氣囊漏氣等問題。②可在短時間內(nèi)完成定位，且精準性好，為急診患者爭取了急救時間。③便捷性高，可以床邊便攜方式進行超聲檢查定位。④安全性高，可避免誤傷頸部大血管與周圍神經(jīng)［9］。

本研究結(jié)果顯示，超聲組患者術中出血量少于纖維支氣管鏡組患者，同時手術時間短于纖維支氣管鏡組，脫機時間短于纖維支氣管鏡組患者；且患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于纖維支氣管鏡組患者。超聲引導下進行氣管切開術術前的探查可全面了解病灶結(jié)構，明確穿刺點及進針深度，減輕對周圍臟器功能的損傷。術中應用可以更為清晰地顯示患者的頸部解剖結(jié)構，實時觀察套管針刺入氣管的過程，提升穿刺的精準性；輔助確認氣管插管的位置，于氣管的前壁進行擴張，避開頸部血管及組織，避免對氣管后壁造成的損傷，同上降低穿刺難度，縮短手術時間；另外超聲下進行手術的手術切口較小，可避免手術操作對周圍組織造成損傷，有利于術后傷口愈合和術后病情恢復［10-11］。

綜上所述，與纖維支氣管鏡輔助經(jīng)皮改良氣管切開術比較，超聲輔助經(jīng)皮改良氣管切開術應用于神經(jīng)重癥患者中可減少患者術中出血，縮短手術和脫機時間，同時一定程度上減少手術并發(fā)癥，安全性好，可以為困難氣道及解剖結(jié)構異常等患者的治療提供較好的引導，但還需進一步大樣本臨床研究。