程國凌，王小雅

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450000）

全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是術(shù)后病灶可能根治的唯一方案，但此方案會造成遠(yuǎn)端生理解剖結(jié)構(gòu)的變化，以此影響術(shù)后消化功能，從而不利于生活質(zhì)量的提高［1］。B-Ⅱ+Braun 吻合治療是目前最常用于此手術(shù)后重建消化道的方案，可將空腸與胃進行吻合，以此使得十二指腸游離，切口不會產(chǎn)生張力，且不受病灶大小范圍的影響，但此方案由于術(shù)后缺乏正常食物通道路徑，常會出現(xiàn)食管反流現(xiàn)象，從而對胃腸功能的恢復(fù)效果不顯著［2］。非離斷式Roux-en-Y 吻合主要是對胃遠(yuǎn)端大部分進行切除，將空腸切斷，連接吻合器底座，將遠(yuǎn)端空腸與胃進行吻合，同時進行全程加固處理，可盡量維持食物正常的通道路徑［3］，但將其用于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者對促進胃腸功能的恢復(fù)效果并未明確?；诖?，本研究將探討不同吻合方式對全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者術(shù)后胃食管反流及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科2018 年1月至2020 年12 月期間150 例行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=75）和觀察組（n=75）。對照組男39 例，女36 例；年齡42～73 歲，平均（58.22±8.59）歲；TNM 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期29 例，Ⅲ期28 例；分化程度：低分化17 例，中分化27例，高分化31 例。觀察組男37 例，女38 例；年齡42～73 歲，平均（57.91±8.47）歲；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期31 例；分化程度：低分化20 例，中分化26 例，高分化29 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者、家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，同時計劃施行全腹腔鏡遠(yuǎn)端根治術(shù)者；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期者；③凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②肝腎功能嚴(yán)重障礙者；③合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，且術(shù)前難以控制病情者。

1.2 方法

兩組均由同一醫(yī)生進行手術(shù)。

對照組：給予B-Ⅱ+Braun 吻合治療。主要采取胃與空腸吻合。將十二指腸進行充分游離，后于幽門管處采用柯惠腔內(nèi)直線切割閉合器進行切割。同時于殘胃大彎做一處小切口，找到Treitz 韌帶，并在距離此韌帶約15～20 cm 空腸位置處做一小孔，后在此孔徑內(nèi)置入60 mm 的直線切割閉合器，將鉗口關(guān)閉后，使空腸上提，達到橫結(jié)腸處將鉗口松開，后在殘胃大彎切口處置入另一臂直線切割閉合器，對空腸與殘胃大彎處進行側(cè)側(cè)吻合，以形成共同開口，當(dāng)確認(rèn)無誤后，將吻合展平，同時向內(nèi)置入2支60 mm 的閉合器。

觀察組：給予非離斷式Roux-en-Y 吻合治療。將患者遠(yuǎn)端胃大部分切除后，對十二指腸殘端進行封閉，將距離Treitz 韌帶約10～15 cm 的空腸切斷，同時使用碘伏對遠(yuǎn)端進行處理，將吻合器底座放置于此處；經(jīng)結(jié)腸前，于腫瘤邊緣6～8 cm 處使用一次性吻合器將遠(yuǎn)端空腸與胃后壁處吻合，將空腸近端與吻合口下位置約45～60 cm 處的空腸之間實行端側(cè)吻合，采用1 號絲線對各吻合處行全層間斷加固處理，以完成消化道重建。兩組均觀察至術(shù)后5 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者胃食管反流情況、胃腸功能、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥情況。

1.3.1 胃食管反流情況 手術(shù)前及術(shù)后5 d，采用試紙檢測胃液pH 值，術(shù)后采用胃食管反流病自測表（GerdQ 量表）評價患者胃食管返流情況，包括陰性癥狀及陽性癥狀，各維度滿分為6 分，分值越高表示癥狀越輕。

1.3.2 胃腸功能 記錄術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、進食時間及術(shù)后拔管時間。

1.3.3 術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài) 手術(shù)前后，采用同一體重秤測量患者體質(zhì)量，并采集患者空腹靜脈血液，采用全自動生化分析儀（廠家：帝邁；型號：DH71）檢測血紅蛋白、白蛋白含量。

1.3.4 并發(fā)癥情況 觀察患者傾倒綜合征、胃排空障礙、吻合口瘺等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃食管反流情況比較

觀察組術(shù)后pH 值、陰性癥狀、陽性癥狀分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃食管反流情況比較（n=75,）

表1 兩組胃食管反流情況比較（n=75,）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.2 兩組胃腸功能比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、進食時間、術(shù)后拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸功能比較（n=75,,d）

表2 兩組胃腸功能比較（n=75,,d）

2.3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較

術(shù)后，觀察組血紅蛋白、體質(zhì)量、白蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較（n=75,）

表3 兩組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較（n=75,）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.807,P=0.028）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 ［n=75,n(%)］

3 討論

全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后患者因胃部被切除造成食物不能正常消化吸收，從而引起飯后反酸脹氣，嚴(yán)重者常會出現(xiàn)餐后嘔吐，易增加患者營養(yǎng)不良的情況［5］。B-Ⅱ+Braun 吻合術(shù)主要是將殘胃與空腸進行吻合，以此連接消化通道，有效避免術(shù)后張力較高的情況，但同時也改變了食物正常的消化通路，增加了膽汁反流的情況，而傾倒綜合征是此方案最常見的并發(fā)癥，不利于食物的消化吸收，對改善營養(yǎng)狀況的效果不佳［6］。非離斷式Roux-en-Y 吻合是對十二指腸封閉，以吻合殘留胃及空腸，同時采用1 號線對各吻合口進行加固，達到重建消化道的目的［7］，若將此方案用于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)后患者或許對減輕膽汁反流，改善營養(yǎng)狀況的效果更佳。

本研究中，觀察組pH 值、陰性癥狀、陽性癥狀分值均高于對照組（P＜0.05）；觀察組血紅蛋白、體質(zhì)量、白蛋白水平均高于對照組（P＜0.05），說明非離斷式Roux-en-Y 吻合應(yīng)用于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者可減輕胃食管反流情況，改善營養(yǎng)狀況。分析原因可能是非離斷式Roux-en-Y 吻合主要是將十二指腸進行封閉，后將遠(yuǎn)端胃部與食管右端、空腸進行側(cè)側(cè)吻合，以盡量維持食物正常消化過程，食物經(jīng)第一、第二吻合口間45～60 cm空腸處行順行蠕動，可有效刺激空腸黏膜分泌縮膽囊胰酶素、促胰酶素，進而引起膽囊收縮，從而促使胃腸道多肽激素的分泌，以此調(diào)節(jié)胃部張力，加快食物消化，降低胃食管返流的發(fā)生［8］，促使腸道轉(zhuǎn)運時間延長、收縮胃體，增強胃動力，增加胃腸道對食物的消化與吸收，以此減輕胃腸不適感，保證食物中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而提高血紅蛋白及白蛋白水平、體質(zhì)量增加，這與朱光旭等［9］的研究一致。

本研究中，觀察組術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、進食時間、術(shù)后拔管時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.66%）低于對照組（12.00%）（P＜0.05）。分析原因可能是非離斷式Roux-en-Y 吻合主要將十二指腸殘端進行封閉，以此減少膽汁反流，但同時能有效促進膽囊收縮，保留了腸道的單項肌電活動，從而減少食物反流的發(fā)生，而此方案可有效保留胃十二指腸路徑與遠(yuǎn)端胃的儲袋功能，從而增加胃腸食物容量，以促使食物與胃腸消化液充分接觸；同時因胰液中各類酶對多肽激素的分泌，以此調(diào)節(jié)胃腸動力，提高胃腸功能，促進其蠕動，縮短肛門排氣時間，從而縮短進食時間，促進機體恢復(fù)，并縮短術(shù)后拔管時間、下床活動時間及住院時間［10］。

綜上所述，非離斷式Roux-en-Y 吻合應(yīng)用于全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者可加快胃腸功能的恢復(fù)，減輕胃食管反流情況，改善營養(yǎng)狀況，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究不足之處在于尚未對遠(yuǎn)期并發(fā)癥進行評估，且樣本量較少，因此上述結(jié)果可能會出現(xiàn)偏移，后期將彌補上述不足，進一步進行研究討論。