張賓，代洪娜，胡瑩瑩

（1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，河南 洛陽(yáng) 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

蜂蟄傷多為馬蜂蜂針蟄傷后，其毒液進(jìn)入人體后引起的中毒性危重疾病。在我國(guó)實(shí)施退耕還林后，隨著樹木等的生長(zhǎng)，野蜂也大量繁殖，發(fā)生蜂蟄傷的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。蜂蟄傷后患者表現(xiàn)出的中毒癥狀各有不同，輕微者可表現(xiàn)為水腫、瘙癢等過敏反應(yīng)及局部炎癥性表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷甚至多器官功能障礙綜合征（MODS），危及生命［1］。血液灌流為一種利用灌流器吸附功能將血液中內(nèi)源性或外源性代謝物和毒物去除的方法，可有效調(diào)節(jié)患者酸堿和電解質(zhì)平衡，清除血液中的廢物，但對(duì)毒素?zé)o法完全有效清除，故尋求可有效清除蜂蟄傷合并MODS 患者體內(nèi)蜂毒得方式十分必要［2］。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）為一種可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性腎臟替代療法，可有效去除炎癥因子、內(nèi)毒素等物質(zhì)［3］，故本文試將血液灌流與CVVH 聯(lián)合應(yīng)用于蜂蟄傷合并MODS 的治療，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2021 年7 月期間河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院蜂蟄傷合并多器官功能障礙綜合征（MODS）患者97 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。觀察組49 例，女15 例，男34例，年齡35～62 歲，平均（48.51±5.45）歲；蟄傷至治療間隔2～9 h，平均（5.30±2.22）h；對(duì)照組48 例，女16 例，男32 例，年齡34～63 歲，平均（48.33±5.68）歲；蟄傷至治療間隔1～10 h，平均（5.61±2.39）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合多器官功能障礙綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且均明確有蜂蟄傷既往史；②均伴≥2 器官功能衰竭，蟄傷1 d 內(nèi)入院求診；③簽署知情同意書，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)重度疾病者；②腎、心等重要器官于蟄傷前已有明確障礙病變者；③神經(jīng)系統(tǒng)、認(rèn)知及凝血有嚴(yán)重障礙者。

1.2 方法

將蟄傷部位的蜂刺用細(xì)針拔除，并對(duì)患處使用白醋沖洗后，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)予紅細(xì)胞及血漿補(bǔ)充等常規(guī)處理基礎(chǔ)上，觀察組行血液灌流聯(lián)合CVVH，患者先行2 h血液灌流（HA330 一次性使用血液灌流器，健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司）治療，后予CVVH：在雙腔導(dǎo)管留置于中心靜脈處建立起血管通路，高通量血液灌流器進(jìn)行體外血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療，控制患者血流量為160 mL/min，置換液設(shè)置流速2 500 mL/h，3 h/次，同時(shí)以低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319）進(jìn)行抗凝，連續(xù)進(jìn)行3 次。對(duì)照組予血液灌流聯(lián)合間歇性血液透析，患者低分子肝素進(jìn)行抗凝基礎(chǔ)上，每周予3 到5 次血液透析（W-T2008-B 型血液透析機(jī)，成都威力生生物科技有限公司），同時(shí)將血液灌流器串聯(lián)于透析機(jī)前，連續(xù)灌流3 次，3 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療相關(guān)指標(biāo)時(shí)間 對(duì)兩組患者住院時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，并對(duì)比兩組間差異。

1.3.2 心肌酶譜 治療3 次末和治療前，分別以比色法對(duì)乳酸脫氫酶（LDH）和肌酸激酶（CK）測(cè)定，免疫抑制法對(duì)肌酸激酶同工酶（CK-MB）測(cè)定。

1.3.3 炎癥因子 治療3 次和治療前，對(duì)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-10（IL-10）腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）等以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.3.4 腎功能指標(biāo) 治療3 次末及治療前，分別對(duì)患者血清胱抑素C（Cys-C）、血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）等腎功能指標(biāo)性免疫透射比濁法測(cè)定。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄、比較兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者住院時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（,d）

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（,d）

2.2 兩組炎癥因子水平比較

觀察組3 次治療后TNF-α、IL-10、CRP 及IL-6均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子比較（）

表2 兩組炎癥因子比較（）

注：1）與治療前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組心肌酶譜指標(biāo)變化比較

觀察組治療3 次末LDH、CK-MB 和CK 水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心肌酶譜比較（）

表3 兩組心肌酶譜比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組腎功能指標(biāo)比較

觀察組治療3 次末Cys-C、BUN 及Scr 水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腎功能比較（）

表4 兩組腎功能比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生4 例腸道及皮膚出血，低血壓和感染各1 例，對(duì)照組發(fā)生腸道及皮膚出血、低血壓和感染各1 例，兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

蜂毒中已知成分包含：兒茶酚胺、組胺等非肽、非酶類成分，透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、磷脂酶A 等酶類成分以及蜂毒明肽、蜂毒肽等多肽類成分。透明質(zhì)酸酶可對(duì)機(jī)體連接處的軟骨素和透明質(zhì)酸進(jìn)行降解，破壞組織屏障，使蜂毒在局部滲透、擴(kuò)散，表現(xiàn)出組織的局部疼痛、腫脹體征；蜂毒肽有血管活性及溶血等細(xì)胞毒效果，可導(dǎo)致紅細(xì)胞迅速崩解及急性溶血，其還可以和磷脂酶A2協(xié)同使急性溶血加重，而組胺與磷脂酶A2協(xié)同下患者還可表現(xiàn)出過敏反應(yīng)；蜂毒肽除可引起肺、腎和心臟等臟器損傷外，還可透過血腦屏障損傷神經(jīng)系統(tǒng)，引起MODS 導(dǎo)致患者死亡，臨床蜂蟄傷合并MODS 治療以保護(hù)患者肝、腎及心等重要器官，促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)等為重點(diǎn)，進(jìn)行綜合搶救，其中患者早期治療多主張行糖皮質(zhì)激素及血液凈化治療［5］。

血液凈化通過灌流器中的相關(guān)特異性吸附結(jié)構(gòu)，高效、特異性結(jié)合蛋白質(zhì)親和性高、脂溶性的毒物和藥物，從而達(dá)到血液中毒素、廢物清除效果。蜂毒中的大、中分子量成分可通過血液灌流大量去除，但對(duì)小分子成分效果欠佳。CVVH使用廣泛，可在較少影響患者血液穩(wěn)定狀態(tài)的基礎(chǔ)上糾正酸與堿、電解質(zhì)與水之間的紊亂狀態(tài)，清除其體內(nèi)的炎癥因子和多余的水分等，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境、內(nèi)皮功能及新功能的恢復(fù)［6］。本研究觀察組患者住院時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），可能是因?yàn)?，間歇性血液透析通過溶質(zhì)彌散過程與血漿和蛋白質(zhì)不結(jié)合的成分以及水溶性成分結(jié)合，達(dá)到除去相應(yīng)藥物、毒物清除效果，而蜂毒中的蜂毒肽、磷脂酶A 等酶類、肽類成分多脂溶性高于水溶性，故CVVH可較血液透析更全面、徹底的清除其體內(nèi)蜂毒成分，故有利于患者的治療和預(yù)后，促進(jìn)其康復(fù)。

研究表明［7］：蜂毒成分中的組胺、透明質(zhì)酸可導(dǎo)致患者心臟和肝臟的過敏性反應(yīng)，引起腎臟與心的衰竭，其中的毒性成分也可對(duì)患者腎皮質(zhì)產(chǎn)生直接損傷作用，誘發(fā)急性腎衰。BUN 為腎小球排出的一種含氮成分，患者腎功能損傷時(shí)BUN也會(huì)相應(yīng)升高，Scr 與腎小球率濾過功能關(guān)系緊密，Cys-C 廣泛存在在人體血液及組織中，經(jīng)由腎小球過濾后排出體外，其水平與腎小球?yàn)V過功能直接相關(guān)［8］。本研究觀察組治療3 次末Cys-C、BUN、Scr 較對(duì)照組低，TNF-α、IL-10、CRP 及IL-6均較對(duì)照組低（P＜0.05），提示血液灌流聯(lián)合CVVH 可有效改善蜂蟄傷合并MODS 患者炎癥水平和腎功能，可能是因?yàn)镃VVH 可濾過、清除患者血液中的白介素等炎癥介質(zhì)，還可一定程度修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，減輕患者應(yīng)激、氧化反應(yīng)，從而改善患者抗氧化能力及炎癥狀態(tài)，減輕炎癥和氧化、應(yīng)激反應(yīng)對(duì)腎臟及其它器官的損害，從而減少患者腎損害保護(hù)其腎功能。另有研究表明［9］，蜂毒可對(duì)機(jī)體突觸和心肌線粒體中的Na-K-ATP 酶產(chǎn)生抑制效果，導(dǎo)致心肌缺氧壞死、缺血，誘發(fā)心悸梗死和冠脈痙攣等發(fā)生，從而表現(xiàn)出心肌酶譜的異常。本研究觀察組治療3 次末LDH、CK-MB 和CK 水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），此與CVVH 過程中，患者血流動(dòng)力學(xué)受到的影響較小，還可降低血液組胺等過敏介質(zhì)和炎癥因子，從而減少心臟的損傷，保護(hù)心臟功能有關(guān)［10］。

本研究還顯示，兩組不良反應(yīng)無(wú)顯著差異（P＞0.05），提示血液灌流聯(lián)合CVVH 不增加患者并發(fā)癥發(fā)生，原因可能為間歇性血液透析與CVVH 同為血液濾過，差異僅表現(xiàn)在其濾過成分特性不同，故患者并發(fā)癥未因血液濾過方式不同而增加。

綜上所述，血液灌流與CVVH 聯(lián)合可改善蜂蟄傷MODS 患者炎癥水平，保護(hù)其腎臟和心臟，安全有效，但本研究重點(diǎn)關(guān)注其對(duì)蜂蟄傷MODS患者腎與心的影響，未對(duì)肝、神經(jīng)系統(tǒng)等的影響進(jìn)行觀察，后續(xù)將針對(duì)性的進(jìn)行相關(guān)系統(tǒng)、臟器保護(hù)作用的補(bǔ)充研究。