詹曉娟，秦中輝

（黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000）

耐碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）屬于非發(fā)酵類革蘭氏陰性菌，具有較強(qiáng)的傳播力、耐藥性，是感染肺炎的主要病原體之一，其不僅可長(zhǎng)時(shí)間在自然環(huán)境（如水、油等）中存活，且對(duì)消毒劑有一定的抵抗作用，當(dāng)患者感染后極易發(fā)生多種耐藥，給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)［1］。頭孢哌酮舒巴坦鈉是一種具有廣譜殺菌作用的復(fù)合抗生素，對(duì)金黃色葡萄球菌和多數(shù)革蘭陰性桿菌具有較好的作用，常與四環(huán)素抗生素聯(lián)合應(yīng)用于多種敏感性細(xì)菌所致的全身多部位感染，已經(jīng)取得一定成效，但對(duì)耐藥性較強(qiáng)的CRAB 仍存在爭(zhēng)議［2］。尋找安全、有效的CRAB 肺炎治療方案，一直是臨床學(xué)者共同努力的目標(biāo)。有學(xué)者研究指出，替加環(huán)素可不受β-內(nèi)酰胺酶的影響，改變靶位點(diǎn)，對(duì)多重耐藥菌可有不錯(cuò)的臨床效果［3］。本研究以70 例CRAB 肺炎患者為研究對(duì)象，對(duì)其應(yīng)用替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦鈉治療，觀察臨床效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究自立項(xiàng)起即向醫(yī)院倫理委員會(huì)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后開始實(shí)施。選取黃河三門峽醫(yī)院收治的CRAB 肺炎患者70 例（選取時(shí)間：2018 年2 月至2020 年11 月），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=35）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、生理指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果等確診為肺炎，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診存在CRAB 感染者；②患者或家屬對(duì)本研究全面了解，自愿參與，并簽署相關(guān)協(xié)議書；③對(duì)研究使用藥物無(wú)過(guò)敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究使用藥物有嚴(yán)重禁忌證者；②合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③合并有艾滋病等特殊性疾病者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（n=35）

1.2 方法

兩組患者入院后嚴(yán)格按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》［4］進(jìn)行常規(guī)治療，嚴(yán)格掌握抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，兩組患者均給予2 周的治療。

對(duì)照組患者入組后結(jié)合患者具體情況，給予2～4 g 頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液（浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044493）+250 mL 0.9%氯化鈉注射靜脈滴注，每8 h 靜滴注1 次，同時(shí)給予米諾環(huán)素（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940262）口服治療，初始計(jì)量為4 片，第2 天開始，劑量改變?yōu)?2 h 給藥1 次，每次2 片，或者每6 h 服藥1 次，每次1 片，維持劑量，直至患者康復(fù)。

觀察組患者入組后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射劑治療，用法用量同對(duì)照組一致，同時(shí)給予替加環(huán)素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123339）靜脈滴注，第1 天給予100 mg+250 mL 0.9%氯化鈉注射靜脈滴注，第2 天開始劑量調(diào)整為50 mg+100 mL 0.9% 氯化鈉注射靜脈滴注，2 次/d。

1.3 觀察資料

臨床療效。判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：①痊愈：治療后咳嗽、發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀完全消失，X 線檢測(cè)顯示肺部陰影消失，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；②顯效：治療后咳嗽、發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀極大改善，X 線檢測(cè)顯示肺部陰影面積消失≥85%，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示CRAB 菌株減少≥80 %；③有效：治療后咳嗽、發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，X 線檢測(cè)顯示肺部陰影面積較治療前消失51%～84%，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示CRAB 菌株減少45%～79%；④無(wú)效：治療后咳嗽、發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀較治療前改善不明顯，X 線檢測(cè)顯示肺部陰影面積較治療前消失≤50%，或增加≥10%；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示CRAB 菌株減少≤45%，或新發(fā)CRAB 菌株≥5%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

兩組微生物清除率比較。判定標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均采用清水清潔口腔，隨后取用力咳出呼吸道深處的第二口痰液，置于血瓊脂平板，置恒溫培養(yǎng)箱（37℃）下培養(yǎng)24～36 h，采用PHOENIX100型全自動(dòng)微生物分析儀（美國(guó)BD 醫(yī)療器械有限公司）鑒定菌株，按照完全清除、假定清除、替換菌種、菌株增加進(jìn)行記錄。①完全清除：患者咳嗽、發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀完全消失，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；②假定清除：患者咳嗽、發(fā)熱、咳痰等臨床癥狀消失，無(wú)法取得痰液或其他標(biāo)本，無(wú)法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；③替換菌種：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，CRAB 消失，但有其他細(xì)菌生長(zhǎng)；④菌株增加：出現(xiàn)新的CRAB 菌株。清除率=（完全清除+假定清除+替換菌種）/總例數(shù)×100%。

臨床治療相關(guān)指標(biāo)變化。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間。

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比。統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)（惡心嘔吐、皮疹、二重感染、頭痛發(fā)熱）的例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究收集的數(shù)據(jù)輸入至SPSS 25.0 軟件中進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率為97.14%，明顯高于對(duì)照組（77.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.248,P=0.012）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 ［n=35,n(%)］

2.2 兩組患者臨床治療相關(guān)指標(biāo)變化比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療相關(guān)指標(biāo)變化比較（n=35,）

表3 兩組患者臨床治療相關(guān)指標(biāo)變化比較（n=35,）

2.3 兩組微生物清除率比較

兩組微生物總清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組完全清除率為60.00%，明顯高于對(duì)照組（25.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組微生物清除率比較 ［n=35,n(%)］

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，明顯低于對(duì)照組（28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.629,P=0.031）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n=35,n(%)］

3 討論

CRAB 肺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要因鮑曼不動(dòng)桿菌感染機(jī)體產(chǎn)生碳青酶烯酶，導(dǎo)致菌體外膜通透性下降，藥物作用靶位點(diǎn)改變，抗生素與靶位點(diǎn)親和力降低，進(jìn)而產(chǎn)生抗生素耐藥的情況［6-7］。為降低患者死亡率，臨床學(xué)者均在積極尋找安全、合理、有效的治療方案。以往臨床常采用頭孢菌素類抗生素聯(lián)合四環(huán)素類抗生素治療，可獲得較好效果。本研究中選擇頭孢菌素類抗生素中典型代表藥頭孢哌酮舒巴坦鈉分別聯(lián)合四環(huán)素抗生素中的米諾環(huán)素和替加環(huán)素治療CRAB 肺炎，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)比臨床效果，以期為臨床治療提供新思路。

研究結(jié)果顯示，兩組微生物總清除率無(wú)明顯差異，但觀察組完全清除率為60.00%明顯高于對(duì)照組25.71%，提示頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素可有效殺滅多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，解除機(jī)體臨床癥狀，具有較強(qiáng)的協(xié)同抗菌作用。蔣俊杰等［8］研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)。觀察組治療總有效率為97.14%，明顯高于對(duì)照組（77.14%），觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，并且觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，明顯低于對(duì)照組（28.57%）。說(shuō)明頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素可有效縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，提高臨床治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，增加安全性。分析原因：頭孢哌酮是臨床常用的第三代頭孢菌素，抗菌范圍較廣，舒巴坦屬于β-內(nèi)酰胺酶抑制藥中的一種，能有效抑制β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。研究顯示，頭孢哌酮舒巴坦鈉可顯著增加細(xì)胞膜通透性，提高細(xì)菌內(nèi)藥物濃度，直接與鮑曼不動(dòng)桿菌內(nèi)蛋白結(jié)合，抑制或殺滅鮑曼不動(dòng)桿菌活性，但近年來(lái)，臨床相繼出現(xiàn)耐頭孢哌酮舒巴坦鈉的鮑曼不動(dòng)桿菌，影響臨床治療效果［9］。米諾環(huán)素亦屬于廣譜抗菌藥，能與轉(zhuǎn)運(yùn)RNA 結(jié)合，達(dá)到抑菌的作用，在臨床常用于重癥肺炎的治療，效果顯著，但其不良反應(yīng)較多，綜合效果不理想。而替加環(huán)素屬于甘氨酰四環(huán)素類首個(gè)藥品，具有不受個(gè)體體質(zhì)因素影響、穿透力強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)隱藏在深層組織的病原菌亦有較強(qiáng)的殺滅作用。研究顯示，替加環(huán)素可拮抗鮑曼不動(dòng)桿菌核糖體耐藥機(jī)制，同時(shí)抑制菌體將抗生素排出，保護(hù)外排泵機(jī)制及核糖體抑制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，對(duì)多重耐藥菌具有較高的活性［10］。此外，替加環(huán)素不良反應(yīng)較少，器官毒性較同類型抗生素小，與其他藥物無(wú)相互作用，效果顯著。

綜上所述，替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合用于CRAB 肺炎患者，微生物清除效果甚佳，可有效提高治療總有效率，縮短康復(fù)時(shí)間，增加治療安全性，優(yōu)勢(shì)明顯，可行性強(qiáng)。