李春偉，徐豪杰，張孟徐

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院1.小兒胃腸科；2.藥劑科，河南 鄭州 450052）

兒童腸息肉是兒科消化道出血常見原因之一［1］。由于內(nèi)鏡下切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院治療需求減少，現(xiàn)已取代手術(shù)切除術(shù)作為結(jié)直腸大息肉的主要治療方法［2］。但是直徑超過2 cm大息肉內(nèi)鏡下治療仍容易出現(xiàn)出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。本研究旨在分析經(jīng)內(nèi)鏡下高頻電切聯(lián)合鈦夾治療兒童結(jié)直腸大息肉對術(shù)后并發(fā)癥影響，以期為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014 年12 月至2020 年6 月鄭州大學第三附屬醫(yī)院內(nèi)鏡下用鈦夾輔助高頻電切術(shù)治療直徑≥2 cm 結(jié)直腸大息肉共86 例為研究組，其中男57 例，女29 例；年齡（4.22±1.71）歲；對照組為同期22 例直徑≥2 cm 息肉行高頻電切術(shù)患兒，其中男9 例，女13 例；年齡（4.17±1.48）歲。該項臨床研究經(jīng)過本院倫理委員會審核通過（2021-wz-025）。

1.2 術(shù)前準備

1.2.1 患兒準備 按內(nèi)鏡檢查術(shù)前準備，術(shù)前1～2 d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前予聚乙二醇電解質(zhì)散劑1～2 L 口服，達到排清水樣無渣糞液為準。所有患兒均采用丙泊酚麻醉等靜脈麻醉。

1.2.2 器械準備 電子結(jié)腸鏡（日本奧林巴斯公司，Olympus-GIF-Q260），高頻電刀裝置（美邦8000），圈套器（美國ConMed 公司，000474），鈦夾（南京微創(chuàng)醫(yī)學科技股份有限公司，ROCC-D-26-195），一次性黏膜下注射針（日本奧林巴斯公司，NM-4L-1），透明黏膜吸套（日本奧林巴斯公司，D-201-11802）。

1.3 方法

均采用單人操作進鏡至回盲部，研究組：若息肉為長蒂，首先用鈦夾于蒂部夾閉預(yù)處理，再予圈套器行高頻電凝電切。若為廣基或亞蒂，則先行黏膜下注射，再行高頻電凝電切。對照組：常規(guī)高頻電凝電切，無使用鈦夾。

1.4 觀察指標

記錄息肉發(fā)生的部位、形態(tài)、數(shù)量。均回訪1 周，觀察有無延遲出血、感染、腹痛、穿孔及心腦血管意外等情況。對于多發(fā)息肉或伴有腺瘤樣增生患兒，給予1 年后行內(nèi)鏡復(fù)診。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

所有病例均一次性完整切除病變。以結(jié)腸脾曲為左、右半結(jié)腸分界。研究組中男57 例，女29 例；73 例為單發(fā)性息肉，9 例為兩枚息肉，4 例為三枚息肉，共103 枚；息肉直徑（2.23±0.38）cm；息肉位置：升結(jié)腸3 例、橫結(jié)腸7 例、降結(jié)腸5 例、乙狀結(jié)腸25 例、直腸46 例，左半結(jié)腸76 例（88.4%），右半結(jié)腸10 例（11.6%）。對照組中男9 例，女13 例；21 例為單發(fā)性息肉，1 例為2 枚息肉，共23 枚；息肉直徑（2.14±0.18）cm；息肉位置：橫結(jié)腸4 例、降結(jié)腸1 例、乙狀結(jié)腸7 例、直腸10 例，左半結(jié)腸18 例（81.8%）；右半結(jié)腸4 例（18.2%）；兩組患兒年齡、性別、息肉大小、息肉位置均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組：3 例術(shù)后1 周左右大便帶血絲，予對癥處理后痊愈。3 例一過性發(fā)熱，1 例腹部隱痛不適，均予對癥處理后痊愈。對照組：5 例術(shù)后1 周內(nèi)有大便帶血，其中1 例出血相對較多，該病例于手術(shù)后第一天劇烈哭鬧時排便，但予對癥治療后血止。2 例一過性發(fā)熱；2 例患兒腹部隱痛不適；兩組均無需再次內(nèi)鏡下治療；兩組均未發(fā)生穿孔、心腦血管意外等其他嚴重并發(fā)癥情況；兩組發(fā)熱及腹痛獨立并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.300,P=0.584；χ2=1.670,P=0.196）；研究組術(shù)后出血率及總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.857,P=0.009；χ2=4.385,P=0.036），見表2。隨訪2 例病理提示腺瘤樣增生者無復(fù)發(fā)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

兒童結(jié)腸息肉最常見臨床表現(xiàn)是無痛性便血，其結(jié)腸息肉大多數(shù)位于左半結(jié)腸（直腸、乙狀結(jié)腸為主），直徑相對較大，90%是有蒂的［3-4］。本組患兒左半結(jié)腸息肉約占87.0%，基本與上述數(shù)據(jù)一致。內(nèi)鏡下治療常見的并發(fā)癥是出血等。對于直徑較大的息肉，其蒂中滋養(yǎng)血管也就相應(yīng)增粗，若操作時電凝不充分、或術(shù)后因劇烈活動或進食因素導(dǎo)致至早期脫痂等許多因素都會增加術(shù)中及術(shù)后出血風險［5］。尤其對直徑大于2 cm 的息肉或廣基息肉術(shù)后常常產(chǎn)生出血、穿孔、感染及腹痛等并發(fā)癥［6］。也有文獻報道息肉直徑每增加1 mm，遲發(fā)性出血的風險增加13%［7］。隨著兒童內(nèi)鏡下腸息肉高頻電凝切除術(shù)在逐漸開展，尤其要重視較大息肉術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示兩組病例年齡、性別、息肉大小及位置等兩組無統(tǒng)計學意義。近年來息肉切除后延遲出血等并發(fā)癥的研究主要集中在成人病例中，兒科無有確切的報道；在成人息肉大于2 cm 的研究報道中［8-11］，切除息肉后遲發(fā)性出血發(fā)生率差別很大，但均明顯偏高，可達14.3%。本研究中研究組的遲發(fā)性出血明顯低于對照組，提示對于結(jié)直腸大息肉內(nèi)鏡下聯(lián)合鈦夾治療會明顯降低術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生；本研究組遲發(fā)性出血發(fā)生率為3.5%，該數(shù)據(jù)低于國外成人報告結(jié)果致，分析原因可能與兒童腸息肉特殊性有關(guān)，兒童息肉類型一般為單發(fā)、有蒂息肉［3］，而成人大息肉一般為側(cè)向發(fā)育型、廣基息肉為主，切除后創(chuàng)面較大等原因［12］，并且在兒科病例中合并基礎(chǔ)疾病較少；這也可能與樣本數(shù)量不足有關(guān)。

本研究中兩組患兒術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。理論上金屬鈦夾封閉損傷黏膜可促進醫(yī)源性創(chuàng)面的愈合［13］，這可降低息肉切除后出血和其他不良事件的風險，包括腹痛、發(fā)熱和電凝綜合征等［14］。本研究中研究組和對照組患兒術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率（3.5%、9.1%）和腹痛發(fā)生率（1.2%、9.1%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與入組病例數(shù)不足有關(guān)；故筆者認為聯(lián)合鈦夾在預(yù)防這方面的并發(fā)癥的發(fā)生也有一定的保護作用，但由于本研究樣本量少，尚需要大樣本進一步評估術(shù)后各個相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。另外有研究［15］表明金屬夾與尼龍繩在腸息肉切除方面有一定等效性，但鈦夾不受息肉頭端大小的影響，使用更加簡單方便［16］，尤其對兒科年輕醫(yī)生來說更容易掌握。

綜上所述，內(nèi)鏡下聯(lián)合鈦夾治療兒童結(jié)直腸大息肉能完整切除病灶，降低術(shù)后延遲出血、感染、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床療效確切，在兒科臨床有很廣的應(yīng)用前景。考慮到本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚，故后期仍需進行增加樣本量、前瞻性隨機對照研究，以進一步論證上述結(jié)論。