關(guān)夢(mèng)潔

（商丘市第一人民醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，河南 商丘 471000）

新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要表現(xiàn)為新生兒出生后不久發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難，該疾病主要病因是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，從而導(dǎo)致患兒肺泡進(jìn)行性萎縮［1］。目前針對(duì)ARDS的預(yù)防及治療措施已經(jīng)取得較多進(jìn)展，例如在產(chǎn)前使用激素對(duì)新生兒呼吸窘迫征實(shí)施預(yù)防，產(chǎn)后實(shí)施表面活性物質(zhì)替代治療以及機(jī)械通氣治療等［2］。雖然ARDS 多為自限性疾病，隨著新生兒肺部功能趨向成熟，病情多出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，然而部分患兒發(fā)病期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情持續(xù)加重，嚴(yán)重者多于2～3 d 死亡［3］。因此探索一套安全、有效的治療策略對(duì)于降低ARDS 患兒病亡率、改善預(yù)后具有重要意義。呼氣終末正壓（PEEP）在使用機(jī)械通氣過程中，于呼氣即將結(jié)束時(shí)于呼吸道內(nèi)保持一定正壓，從而避免肺泡的早期閉合，從而達(dá)到提高血氧的目的［4］，對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能的提升具有積極促進(jìn)作用。然而，不同水平的PEEP 療效在應(yīng)用過程中尚且存在不確定性。本研究重點(diǎn)比較低水平、高水平PEEP 方案的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2021 年2 月商丘市第一人民醫(yī)院收治的新生兒急性呼吸窘迫癥患兒120例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60）。觀察組，男32 例，女28 例，確診時(shí)間（28.56±5.17）h，平均體質(zhì)量指數(shù)（18.56±1.28）kg/m2；其中自然分娩39 例，剖腹產(chǎn)21 例，其中16 例產(chǎn)婦伴隨妊娠期高血壓，8例存在早產(chǎn)史。對(duì)照組，男34 例，女26 例，確診時(shí)間（29.12±4.92）d，平均體質(zhì)量指數(shù)（17.96±1.33）kg/m2，其中自然分娩37 例，剖腹產(chǎn)23 例，其中18 例產(chǎn)婦伴隨妊娠期高血壓，7例存在早產(chǎn)史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科醫(yī)師分會(huì)制定的“新生兒急性呼吸窘迫綜合征”診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 版）［5］；②新生兒胎齡不超過5 d 且均為急性起病；③正位X 線胸片提示肺部存在彌散性浸潤(rùn)影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重先天性心血管疾??；②存在先天性器官功能障礙；③出生后有攝入影響血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)的藥物。新生兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且簽署了知情同意書，本研究?jī)?nèi)容均遵循《赫爾辛基宣言》中相關(guān)原則。

1.2 治療方法

兩組患兒一經(jīng)確診，立即接受常規(guī)治療以及對(duì)癥治療。所有患兒均接受機(jī)械通氣治療，觀察組接受高水平PEEP 治療（6～9 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa），對(duì)照組接受低水平PEEP治療（3～6 cmH2O）。將參數(shù)設(shè)定為機(jī)械通氣模式：吸入氧氣濃度為50%，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率40～50 次/min，呼氣峰值30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。達(dá)到目標(biāo)值后逐漸降低PEEP 參數(shù)，目標(biāo)值數(shù)據(jù)：氧分壓：50～70 mmHg，血氧飽和度88%～95%，持續(xù)治療直至達(dá)到目標(biāo)數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

采用BV-520 血流檢測(cè)儀器（深圳貝斯曼精密儀器有限公司）測(cè)定中心靜脈壓（CVP）、平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、心率（HR）；采用呼吸力學(xué)綜合檢測(cè)儀（杭州孚通科技有限公司）檢測(cè)動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）、氣道阻力（Raw）、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs）。

1.4 療效判定

治療后對(duì)療效進(jìn)行判定［6］。顯效：臨床癥狀完全消失，血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)完全回歸正常范圍且未出現(xiàn)反彈。有效：臨床癥狀出現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)顯著緩解（相比治療前變化幅度＞50%）；無效：臨床癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重，相關(guān)指標(biāo)改善情況不顯著甚至出現(xiàn)惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較

觀察組的治療有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.065,P=0.024），見表1。

表1 兩組綜合療效的比較 ［n=60,n(%)］

2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組治療后，CVP、MPAP 以及HR 指標(biāo)相比治療前均出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05），其中觀察組下降更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CVP、MPAP、HR 水平變化的比較（n=60,）

表2 兩組CVP、MPAP、HR 水平變化的比較（n=60,）

注：?和治療前相比，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組治療后，PaCO2以及Raw 相比治療前均出現(xiàn)顯著下降（P＜0.05），其中觀察組下降更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；OI 以及Crs 相比治療前出現(xiàn)顯著上升（P＜0.05），其中觀察組上升更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PaCO2、OI、Raw、Crs 水平變化的比較（n=60,）

表3 兩組PaCO2、OI、Raw、Crs 水平變化的比較（n=60,）

注：?和治療前相比，P＜0.05。

3 討論

新生兒出生時(shí)，呼吸系統(tǒng)、心肺功能尚處于完善過程中，一旦出現(xiàn)由肺泡表面活性物質(zhì)缺乏造成的呼吸困難，將對(duì)于生命安全將造成重大隱患。部分患兒出現(xiàn)ARDS 癥狀后，并發(fā)肺炎等呼吸道感染，最終因多種并發(fā)癥及呼吸衰竭而病亡［7］。因此，及時(shí)改善ARDS 患兒通氣功能以及肺灌注量是極其重要的。目前機(jī)械通氣是常用的呼吸支持療法，對(duì)于改善呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能作用顯著［8］。本研究探討不同水平呼氣末正壓通氣對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果表明，觀察組ARDS 治療有效率顯著高于低水平組，究其原因，高水平PEEP 能夠快速增加患兒肺泡以及氣道內(nèi)壓力［9］，從而有效改善呼吸系統(tǒng)功能，因此治療效果更加理想。由于新生兒肋間肌肉尚且處于發(fā)育階段，用力較弱，因此患兒肺部擴(kuò)張收到較多限制，加大外部干預(yù)對(duì)于患兒心肺功能的支持有助于緩解其臨床癥狀［10-11］。研究結(jié)果顯示，接受高水平PEEP 治療的患兒PaCO2、Raw 出現(xiàn)顯著下降，表明患兒的呼吸功能出現(xiàn)了明顯好轉(zhuǎn)，因此呼吸過程中阻力下降，且循環(huán)系統(tǒng)的代謝產(chǎn)物在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)下降，與此同時(shí)，OI 以及Crs 水平出現(xiàn)顯著提升，表明患兒肺部功能獲得改善，攝入并利用O2的效率較治療前顯著提升。

CVP 水平同患兒心臟射血能力、靜脈回心血量存在一定關(guān)系。在心臟射血能力良好的情況下，回心的血液能夠被及時(shí)射入動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)，反之，心力衰竭等原因造成射血能力下降會(huì)導(dǎo)致中心靜脈壓升高［12］。MPAP 表示一個(gè)循環(huán)周期全過程中，各時(shí)間點(diǎn)肺動(dòng)脈壓的平均值。若MPAP 升高超過一定限域則導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，在這種情況下新生兒心臟處于高負(fù)荷狀態(tài)，為了補(bǔ)償機(jī)體供氧不足，HR 顯著高于正常水平，長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)可導(dǎo)致右心衰竭［13-14］，對(duì)患兒生命安全造成嚴(yán)重威脅。本研究結(jié)果表明，使用高水平PEEP 治療的患兒，CVP、MPAP 以及HR 相比對(duì)照組出現(xiàn)了更加顯著的降低，因此高水平PEEP 治療能更有效地減輕患兒心臟負(fù)荷，對(duì)于其心肺功能的康復(fù)具有積極意義。該研究結(jié)果同馬俊苓等［15］的研究結(jié)果一致，由此可見提高呼氣末正壓水平能夠有效促進(jìn)對(duì)于ARDS 患兒的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，高水平PEEP 治療能夠有效提升新生兒ARDS 治療有效率、顯著改善患兒血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)指標(biāo)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。