王延正，柳翔耀

（南陽南石醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 南陽 473000）

主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤（aortic dissecting aneurysm,ADA），是指主動脈管壁從內(nèi)向外的裂口，是多種外界因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)主動脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，高速高壓血液經(jīng)主動脈內(nèi)膜撕裂口到達主動脈壁中膜，剝離管壁形成壁內(nèi)瘤腔，原主動脈即為真腔，新出現(xiàn)的瘤腔為假腔體，夾在真假腔中間的管壁為夾層［1］。數(shù)字減影技術(shù)（digital subtraction angiography,DSA）是檢測血管壁內(nèi)情況的金標準，靈敏度高，但也存在一些不足，例如無法顯示血管壁以外病變且創(chuàng)傷性較大，重復(fù)利用性差［2］。而多層螺旋CT 血管成像（multislice spiral CT angiography,MS-CTA）能保證足夠掃描范圍，且掃描快、分辨率高、重建快、超薄層厚及強大后期處理功能可直接觀察主動脈解剖結(jié)構(gòu)，在病變細節(jié)觀察上敏感性高，并能顯示主動脈外其他并發(fā)癥［3］，在動脈夾層上的診斷價值備受關(guān)注。本研究將其用于主動脈夾層動脈瘤觀察中，分析其價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年3 月至2021 年5 月南陽南石醫(yī)院52 例行MS-CTA 檢查的ADA 患者。男32 例，女20 例，年齡26～78 歲，平均（53.12±11.43）歲；發(fā)病時間為2～11 h，平均（5.12±1.43）h；合并癥：動脈硬化閉塞癥7 例，血栓性脈管炎6例，大動脈炎5 例，高血壓13 例，糖尿病11 例。

納入標準：①簽署知情同意書；②行MS-CTA檢查和DSA 檢查；③有氣促、胸悶、胸背撕裂痛等癥狀，同時疼痛向腹部放射；④發(fā)病時間≤12 h；⑤確診ADA。排除標準：①臨床資料缺乏、圖像清晰度不足從而影響診斷；②MS-CTA、DSA 禁忌癥；③不符合主動脈覆膜支架植入術(shù)指征；④精神疾病史；⑤與其生存不足1 年；⑥合并其他嚴重臟器疾病；⑦既往有治療史。

1.2 方法

MS-CTA 檢查：指導(dǎo)患者平躺于檢查臺，進行MS-CTA 掃描（東芝TSX-101A 64 層螺旋CT 掃描機），之后用Ziostation 后期處理工作站處理數(shù)據(jù)。設(shè)定掃描區(qū)段及掃描方法，掃描從胸口入口至恥骨聯(lián)合平面。方法：電流350 mAs，電壓120 kV，層厚0.5 mm。獲得的數(shù)據(jù)自動上傳至后期處理工作站，經(jīng)多平面重建（multiplanar reformation,MPR）、曲面重建（curved planar reformation,CPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）和最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）等技術(shù)完成圖像重建和分析。掃描前所有患者均行75～100 mL 碘海醇（35 g/100 mL）肘靜脈注射，以5 mL/s 速率完成。所有影像資料均由兩名經(jīng)驗豐富的放射科閱片師獨立評估，最后以兩者統(tǒng)一閱片結(jié)果為準。

1.3 觀察指標

根據(jù)DeBakey 對主動脈夾層進行分型［4］：內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈、主動脈弓、降主動脈者，也可向分支延伸確定為Ⅰ型；內(nèi)膜撕裂口位于胸主動脈峽部，夾層血腫僅僅累及升主動脈者為Ⅱ型；內(nèi)膜撕裂口在胸主動脈峽部，夾層血腫累及膈下主動脈或膈上主動脈者為Ⅲ型。以DSA 為準觀察MA-CTA 分型符合率，檢測其與DSA 結(jié)果的一致性。記錄MA-CTA 與DSA 對動脈壁鈣化、腔內(nèi)血栓、夾層血管形成檢出率以及破口與左鎖骨下動脈（left subclavical artery,LSA）距離、累計分支血管數(shù)、主動脈破口數(shù)。在重建時觀察MPR、CPR、VR 和MIP 重建技術(shù)下52 例患者破口位置清晰顯示率。所有ADA 患者行主動脈覆膜支架植入治療，術(shù)后經(jīng)DSA 和MS-CTA 復(fù)查觀察內(nèi)漏情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷主動脈夾層DeBakey 分型比較

MA-CTA 與DSA 診斷動脈狹窄分型符合率為88.46%（46/52）；二者一致性（Kappa=0.784）較高。見表1。

表1 MA-CTA 與DSA 對主動脈層DeBakey 分型診斷結(jié)果比較（例）

2.2 兩種方法診斷動脈鈣化、血栓、夾層、破口和分支血管比較

MS-CTA 與DSA 在動脈壁鈣化、腔內(nèi)血栓、夾層血管形成檢出率以及破口與LSA 距離、累計分支血管數(shù)、主動脈破口數(shù)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 MA-CTA 與DSA 診斷主動脈層其他指標比較（n=52）

2.3 不同重建技術(shù)破口位置清晰顯示率比較

MPR、CPR 重建技術(shù)能清晰顯示破口位置，VR 技術(shù)稍遜于前二者，MIP 重建無法清晰顯示破口位置。見表3。

表3 不同重建技術(shù)破口位置清晰顯示率比較

2.4 MS-CTA 圖像分析

圖1 胸主動脈近端、肺動脈分叉處的橫斷面CTA 圖像，可見胸主動脈內(nèi)有條形低密度透亮影，提示該患者胸主動脈夾層存在。圖2 MIP，可以看到胸主動脈起始段局限性膨出的橢圓形囊狀影，其內(nèi)CT 值與胸主動脈官腔內(nèi)CT 值一致，提示該處管壁破裂而形成的假性動脈瘤。圖3 VR 處理后更加清楚的顯示胸主動脈假性動脈瘤的存在。圖4患者的DSA 圖，亦可以看到胸主動脈起始段局限性膨出的橢圓形囊狀影。

圖1 橫斷面CTA 圖像提示胸主動脈夾層

圖2 MIP 下有管壁破裂形成假性動脈瘤

圖3 VR 可見胸主動脈假性動脈瘤

圖4 DSA 下有胸主動脈囊狀影

2.5 術(shù)后內(nèi)漏檢查

術(shù)后MS-CTA 檢查內(nèi)漏共4 例（7.69%），DSA為6 例（11.54%），(χ2=0.443,P=0.506）。

3 討論

主動脈夾層屬于心血管疾病，對心臟供血功能有影響。該病發(fā)病急、進展快，通常伴有壓迫癥狀、劇烈疼痛甚至引起休克；其發(fā)病可能與主動脈中膜變性、主動脈狹窄、先天主動脈瓣膜病、高血壓、動脈粥樣硬化等有關(guān)［5］。DSA 是血管疾病診斷金標準，在臨床中具有不可替代作用，但作為有創(chuàng)檢查，其導(dǎo)致的穿刺位置及遠端血管都會給機體造成一定損傷，且其空間擬題定位功能不完善，因此需要尋找更有價值的影像學(xué)診斷手段［6］。

MS-CTA 具有高空間和時間分辨率，對主動脈夾層進行分型，準確定位內(nèi)膜撕裂口，界定夾層動脈瘤范圍，明確重要分支血管受累情況和血流灌注情況，而這些均是主動脈夾層腫瘤治療參考的重要因素，因此MS-CTA 在幫助主動脈夾層瘤診斷和治療上均有重要意義［7］。DeBakey 將該病分為3 型，不同分型治療方法有所差異；MS-CTA 與DSA 在該方面的診斷符合率高，二者一致性好。此外在動脈壁鈣化、腔內(nèi)血栓、夾層血管形成檢出率以及累計分值血管、主動脈破口數(shù)目和破口與LSA 距離上，MS-CTA 與DSA 無顯著差異，且診斷結(jié)果與DSA 接近。余權(quán)新［8］對比MS-CTA 與彩色多普勒超聲，發(fā)現(xiàn)二者與DSA 符合率上差異顯著，前者較后者高，且前者在動脈壁鈣化、腔內(nèi)血栓、夾層血栓形成上檢出率更高（P＜0.05），但與DSA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這與本研究共同提示MS-CTA 在主動脈夾層動脈瘤影像特征觀察上具有一定應(yīng)用價值，能幫助醫(yī)師準確掌握病情，針對性制定治療方案。在后期處理上，MPR 能多角度和多方向旋轉(zhuǎn)、重建，多方位顯示主動脈夾層數(shù)據(jù)；CPR 能較好顯示其他組織遮蓋的內(nèi)膜片以及真假腔大??；VR 能較好顯示血管整體解剖結(jié)構(gòu)；MIP 能顯示鈣化，但對解剖結(jié)構(gòu)顯示弱，無法提供病變內(nèi)部細節(jié)信息。本研究中MPR 和CPR 均能準確顯示破口位置，VR 相對較差，而MIP 幾乎無該項功能，考慮無法清晰顯示內(nèi)膜、血栓、缺乏解剖結(jié)構(gòu)的尚未空間關(guān)系，這與王麗娟等［9］研究者報道的MRP 和CPR 重建技術(shù)下MS-CTA 對主動脈夾層瘤患者主動脈破口檢出率高，而VR 模式檢出率相對較差的結(jié)果一致。MS-CTA 在術(shù)后內(nèi)口中的檢查作用，與DSA 相比，MS-CTA 少檢出2 例內(nèi)漏；考慮術(shù)后內(nèi)漏量極少或部分慢血流內(nèi)漏，動脈早期假腔難以被造影劑填充，出現(xiàn)漏診；王瀟等［10］研究者指出缺乏CT 延遲掃描圖像時，MS-CTA 血管成像平掃期和動脈期均容易漏診術(shù)后內(nèi)漏，通過增加延遲期掃描對減少內(nèi)漏漏診有重要意義。

綜上所述，多層螺旋CT 血管成像能有效評估主動脈夾層動脈瘤病灶情況，與DSA 符合度高，且具有無創(chuàng)等優(yōu)勢，同時可用于術(shù)后內(nèi)漏檢查，評估療效，值得推廣。