孔瑤，周紅麗

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

2012 年一項(xiàng)多中心的橫斷面研究數(shù)據(jù)顯示，在中國成年人中，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)10.8%［1］。CKD 往往起病隱匿，患者可以長期處于無癥狀階段，但是隨著疾病進(jìn)展到3 期后，尤其在終末期，CKD的并發(fā)癥發(fā)生率則會(huì)顯著升高。其中營養(yǎng)不良是終末期腎病患者的常見問題，并一直與透析人群的死亡率相關(guān)［2-6］。尿毒癥性營養(yǎng)不良，又稱營養(yǎng)不良炎癥復(fù)合綜合征或蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting,PEW）［7］，其最主要特征和核心環(huán)節(jié)為肌肉質(zhì)量減少［8］。有研究顯示僅維持性血液透析患者，PEW 的發(fā)生率可高達(dá)50%～75%［9］，其中有3.9%～63.3%的患者合并肌肉質(zhì)量消耗，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［10］。截止目前我國對非透析治療的CKD 患者肌肉質(zhì)量下降影響因素的研究較少，因此本研究旨在分析CKD 非透析治療患者肌肉含量變化并探討影響肌肉質(zhì)量的因素，以期為臨床改善患者肌肉消耗采取合理、有效的預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面觀察研究，選取2019 年9 月至2021 年9 月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院非透析治療的慢性腎臟病3～5 期患者200 例。排除CKD 1～2 期，接受透析治療的患者；合并消耗性疾病患者；體內(nèi)置入起搏器或金屬支架者；雙側(cè)肢體存在殘缺、行動(dòng)不便或因其他原因無法配合研究的患者。

1.2 一般資料收集

收集所有入選對象的一般情況［如年齡、性別、血壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病史、心血管疾病史］，采集空腹靜脈血測定血紅蛋白、白蛋白、血糖、總膽固醇、甘油三酯，收集晨尿檢測尿蛋白/肌酐比值。估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）由CKD-EPI 公式計(jì)算得到。

1.3 生物電阻抗法人體成分分析

使用費(fèi)森尤斯人體成分分析儀（body composition monitor,BCM）通過放置在一側(cè)手和腳上的皮膚電極連接。測量前患者需脫掉鞋襪和外衣，摘掉首飾或其他金屬制品，測量時(shí)患者處于仰臥位置，手臂平行且與軀干分開，雙下肢分至互不接觸。輸入患者身高、體質(zhì)量、性別和年齡后開始測量，可獲得瘦組織指數(shù)（LTI）、脂肪指數(shù)（FTI）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)分析前行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組以上的組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25,P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料或等級資料用頻率或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)用Pearson 檢驗(yàn)和線性回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

200 例CKD 非透析依賴治療患者中男138 例，女62 例；平均年齡（63.65±5.35）歲；CKD 分期3 期86（43.0%）例，4 期81（40.5%）例，5 期33（16.5%）例；合并糖尿病88（44.0%）例；合并心血管疾病（CVD）51（25.5%）例；平均收縮壓（130.41±7.72）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；平均 BMI（24.98±1.73）kg/m2；平均 eGFR（28.06±9.48）mL/（min·1.73m2）。

2.2 不同eGFR 水平患者間的LTI 差異性比較

根據(jù)eGFR 將200 例患者分為A 組［eGFR 30～59 mL/（min·1.73m2）］、B 組［eGFR 15～＜30 mL/（min·1.73m2）］、C 組［eGFR＜15 mL/（min·1.73m2）］；使用人體成分分析儀（BCM）分別測得三組患者的瘦組織指數(shù)（LTI）：A 組LTI（15.57±2.89），B 組LTI（13.35±3.31），C 組LTI（9.26±4.91）；采用單因素方差分析方法得到三組間LTI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B 組較A組患者LTI 有顯著下降，C 組較B 組患者LTI 顯著下降。見圖1。

圖1 A、B、C 三組間的LTI 差異性比較

2.3 低LTI 與正常LTI 組患者一般情況及營養(yǎng)指標(biāo)比較

根據(jù)人體成分分析儀（BCM）測得的LTI 值為標(biāo)準(zhǔn)，低于個(gè)體正常值范圍劃分為低LTI 組，在正常值范圍內(nèi)為正常LTI 組。和正常LTI 組相比，低LTI 患者的年齡、收縮壓、脂肪指數(shù)、糖尿病占比、尿蛋白肌酐比值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但男性占比、BMI、血清白蛋白、心血管疾病占比和總膽固醇水平比正常LTI 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 非透析CKD 患者低肌肉量組與正常肌肉量組一般情況及營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 多因素回歸分析結(jié)果

篩選低肌肉量組與正常肌肉量兩組間比較存在差異的指標(biāo)進(jìn)行單因素線性分析。當(dāng)P＜0.05 時(shí)納入多因素線性回歸進(jìn)行分析，結(jié)果表明男性、年齡、脂肪指數(shù)、糖尿病、心血管疾病是非透析CKD 患者肌肉質(zhì)量的主要影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 非透析CKD 患者肌肉質(zhì)量的相關(guān)影響因素分析（線性回歸分析）

3 討論

本研究通過測得CKD3～5 期患者的LTI 來評估肌肉質(zhì)量。結(jié)果顯示CKD4 期患者的肌肉質(zhì)量較CKD3 期患者有顯著下降，CKD5 期患者的肌肉質(zhì)量較CKD4 期患者有顯著下降，說明隨著腎小球?yàn)V過率的下降，患者肌肉質(zhì)量也逐漸下降。另一項(xiàng)橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，隨著CKD 的進(jìn)展，肌肉減少的發(fā)生率會(huì)明顯增加［11］，這可能與隨腎功能惡化而出現(xiàn)的代謝性酸中毒、微炎癥狀態(tài)和內(nèi)分泌功能異常有關(guān)，這些改變可通過激活腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）依賴性泛素-蛋白酶復(fù)合體系統(tǒng)（UPS）通路，導(dǎo)致肌肉分解［12］，從而造成肌肉質(zhì)量的減少，因此延緩腎功能的進(jìn)展可能會(huì)減少肌肉質(zhì)量損耗的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)低LTI 組平均年齡較正常LTI 組患者高（P＜0.05），納入多因素線性回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡是低肌肉質(zhì)量的影響因素。該結(jié)果提示年齡較高的人群可能更容易出現(xiàn)肌肉質(zhì)量的下降。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年齡是非透析CKD 患者肌肉質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素。肌肉含量下降的原因一方面是隨著年齡的變化，細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)上會(huì)發(fā)生一些變化，比如膠原濃度增加，彈性纖維系統(tǒng)改變以及骨骼肌內(nèi)脂肪積累增加［13］，另一方面，隨著年齡的增加，患者的日常運(yùn)動(dòng)量也會(huì)逐漸減少。缺乏運(yùn)動(dòng)也會(huì)造成肌肉萎縮，這可能也是造成肌肉質(zhì)量減少的主要原因之一。此外，很多老年患者存在食欲下降，這可能也會(huì)造成肌肉質(zhì)量的下降。

本研究發(fā)現(xiàn)有52.7%的男性和47.22%的女性存在較低的肌肉質(zhì)量，提示在肌肉質(zhì)量中存在性別差異。另一項(xiàng)研究也證明了這種差異的存在［14］，即男性更容易發(fā)生肌肉質(zhì)量的損耗。這種現(xiàn)象極可能和雄激素有關(guān)：首先，可能是尿毒癥抑制了促黃體生成素的信號在睪丸間質(zhì)細(xì)胞中的傳導(dǎo)，由此造成了在男性CKD 患者睪酮缺乏的現(xiàn)象［15］，睪酮不僅可以激活細(xì)胞胞漿雄激素受體，促進(jìn)肌肉蛋白合成［16］增加肌肉質(zhì)量，還可以調(diào)整肌抑素（myostatin）的代謝以減緩肌肉減少的進(jìn)展［17］；其次，睪酮也可能抑制白細(xì)胞介素（IL）-1 和IL-6的產(chǎn)生，IL-1 和IL-6 的降低可能會(huì)對肌肉產(chǎn)生間接的分解代謝作用［18-19］。

有研究發(fā)現(xiàn)CVD 和肌肉質(zhì)量之間存在相關(guān)性［20］，本研究認(rèn)為CVD 是影響肌肉質(zhì)量下降的因素之一。但目前關(guān)于CVD 和肌肉質(zhì)量減少之間的因果關(guān)系尚未明確。已有研究證明心血管疾病患者骨骼肌中的蛋白酶活性增加［21］，這可能是心血管疾病患者發(fā)生肌肉質(zhì)量減少的原因之一。此外心血管疾病患者持續(xù)激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)也可以導(dǎo)致肌肉質(zhì)量丟失［16］。另有研究表明CVD 患者發(fā)生肌肉質(zhì)量的損耗與脂聯(lián)素的減少有關(guān)［22］，脂聯(lián)素可以抑制脂質(zhì)沉積、改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞增殖從而改善動(dòng)脈粥樣硬化。CVD 患者往往伴有高脂血癥，而脂聯(lián)素與脂肪呈負(fù)相關(guān)［22］。同樣，肌肉質(zhì)量減少的患者往往也會(huì)伴有脂肪的蓄積［23］，因此也會(huì)發(fā)生脂聯(lián)素的減少從而造成肌肉質(zhì)量的減少。這也與本研究發(fā)現(xiàn)的低肌肉質(zhì)量組患者有更高脂肪指數(shù)的結(jié)論相符合。

本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病是CKD 患者肌肉質(zhì)量消耗的主要影響因素之一。胰島素抵抗幾乎存在于所有的終末期腎病中［24］，且與尿毒癥性肌肉損耗有高度相關(guān)性［25］，這與本研究結(jié)果一致。糖尿病患者容易引起肌肉質(zhì)量下降可從以下幾個(gè)方面解釋：①胰島素抵抗造成骨骼肌細(xì)胞不能順利攝取糖原使得骨骼肌細(xì)胞因缺少能量衰減［26］，因此造成肌肉含量衰減。②糖尿病常見并發(fā)癥中包括糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥。其中糖尿病患者神經(jīng)血管受損及神經(jīng)根病變會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或傳導(dǎo)障礙［27］，從而肢體疼痛、活動(dòng)受限導(dǎo)致糖尿病性肌萎縮發(fā)生。③胰島素和胰島素樣生長因子抑制系統(tǒng)可以激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)引起肌肉蛋白水解［21］。

綜上所述，PEW 是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥，肌肉質(zhì)量減少是其最主要特征和核心環(huán)節(jié)，但目前關(guān)于肌肉消耗的研究大多是針對血液透析治療的CKD 患者，很少有研究評估非透析治療的CKD 患者的肌肉質(zhì)量變化。為盡早建立預(yù)防肌肉質(zhì)量損耗及其相關(guān)并發(fā)癥的措施，本研究利用LTI評估了非透析治療的CKD 患者的肌肉質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)非透析治療CKD 患者的肌肉含量隨腎小球?yàn)V過率下降而下降，且年齡、性別、糖尿病、心血管疾病、脂肪組織指數(shù)均是肌肉質(zhì)量減少的危險(xiǎn)因素。因此，在臨床工作中，合理的營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)、改善糖尿病及心血管疾病可能會(huì)減少肌肉質(zhì)量下降的發(fā)生。另外適量給予降脂藥物、雄性激素如睪酮等可能也會(huì)防止患者肌肉質(zhì)量的下降。

本研究存在的不足之處：小樣本量和橫斷面性質(zhì)限制了肌肉減少和尚未透析的慢性腎病患者之間因果關(guān)系的建立。