秦瑞波，劉輝

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 大連 116021；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116021）

急性腦梗死（acute cerebral infarction,ACI）具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)［1］，是嚴(yán)重危害全世界人民身體健康的重大疾病之一，不僅給患者本人和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給國家?guī)砭薮蟮尼t(yī)療支出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國2017 年腦梗死患者人均醫(yī)藥費(fèi)為9 607 元，平均住院日為10.7 d［2］。及時(shí)明確急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損程度的影響因素，給予相應(yīng)的干預(yù)措施，有利于降低患者的殘疾率及死亡率，改善患者預(yù)后。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)在急性腦梗死發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后過程中都有炎癥反應(yīng)的參與，并且起著重要作用［3-4］。淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（lymphocyte to monocyte ratio,LMR）是一種新型炎癥標(biāo)志物，可反映全身炎癥狀態(tài)，在近年來受到了廣泛關(guān)注。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低水平LMR 與急性腦梗死患者90 d 預(yù)后不良相關(guān)［5-6］。但目前有關(guān)LMR 水平與急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損程度的研究較少。本研究旨在探討LMR 對(duì)急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967 醫(yī)院于2020 年1 月至2020 年12 月收治的199 例ACI 患者。依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評(píng)分分為輕度組（n=144,NIHSS＜5 分）、中重度組（n=55,NIHSS≥5 分）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②均經(jīng)顱腦磁共振彌散加權(quán)成像檢查證實(shí)為急性腦梗死。③發(fā)病3 天內(nèi)入院；④年齡≥18 歲；⑤入院后48 小時(shí)內(nèi)均完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等其他顱內(nèi)病變；②合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾??；③合并呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染性疾病；④合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全或全身并發(fā)癥；⑤服用抗炎及免疫抑制劑等藥物；⑥檢查資料不完整者。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒等）及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。LMR 由淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得來。記錄患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS 22 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；若不符合則以中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（P25,P75）］表示，比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過二元Logistic 回歸、受試者工作曲線（ROC）分析LMR 對(duì)AIC 早期神經(jīng)功能缺損程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，并確定最佳截?cái)嘀?、特異度和敏感度?/p>

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

與輕度組腦梗死患者相比，中重度組患者年齡偏高，而LMR 偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者其他指標(biāo)相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 二元Logistic 回歸分析

將急性腦梗死患者中重度神經(jīng)功能缺損作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、LMR 作為自變量納入二元Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示低水平LMR 是ACI 早期神經(jīng)功能缺損程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（O^R=0.715,95%CI：0.564～0.907,P＜0.05）。而年齡不是急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。見表2。

表2 二元Logistics 回歸分析

2.3 LMR 預(yù)測(cè)急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損程度的ROC 曲線分析

受試者工作（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，LMR 預(yù)測(cè)急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損程度的曲線下面積（AUC）為0.652（95%CI：0.564,0.740），用Youden 法計(jì)算得到截?cái)嘀禐?.527，其敏感度為88.9%，特異度為36.4%。見圖1。

圖1 LMR 預(yù)測(cè)急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損程度的ROC 曲線

3 討論

急性腦梗死是由于大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞等原因引起腦部血流突然中斷或驟減，而導(dǎo)致局部神經(jīng)功能缺損。炎癥反應(yīng)在急性腦梗死的病理過程中起著重要作用，是腦組織缺血后繼發(fā)神經(jīng)功能缺損的重要機(jī)制。血常規(guī)檢查是目前臨床中廣泛應(yīng)用的三大常規(guī)檢查之一，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與單核細(xì)胞計(jì)數(shù)都是血常規(guī)中常見的化驗(yàn)指標(biāo)。LMR 是一種新型炎癥標(biāo)志物，由淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與單核細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得來，可反映全身炎癥狀態(tài)，相較于單一指標(biāo)而言，聯(lián)合兩個(gè)指標(biāo)可能會(huì)減少其他無關(guān)因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，增加結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，其簡便易于獲得，且價(jià)格便宜，近年來在臨床上越來越受到關(guān)注。

李玲玲等［8］證實(shí)LMR 與腦梗死預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)，低水平LMR 可預(yù)測(cè)急性腦梗死90 d 預(yù)后不良，最佳預(yù)測(cè)值為2.633。REN 等［9］回顧性分析了108 名溶栓治療的急性腦梗死患者，結(jié)果顯示LMR 與溶栓治療3 個(gè)月神經(jīng)功能障礙程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.372,P＜0.001），較高的LMR 是防止溶栓治療不良預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。LUX 等［10］對(duì)121名接受機(jī)械取栓治療的急性腦梗死患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h 低水平LMR 是3 個(gè)月功能預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而入院時(shí)的LMR 與3 個(gè)月功能預(yù)后無明顯相關(guān)性。上述研究［5,8-9］表明低水平LMR 是急性腦梗死患者以及接受溶栓治療的急性腦梗死患者、接受機(jī)械取栓治療的急性腦梗死患者90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)90 d 預(yù)后不良具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前有關(guān)LMR 水平與ACI 早期神經(jīng)功能缺損程度的研究較少，本研究旨在探討LMR 對(duì)急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究對(duì)199 例ACI 患者分析發(fā)現(xiàn)，中重度組LMR 水平低于輕度組，LMR 與急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（O^R：0.715,95%CI：0.564～0.907），LMR 預(yù)測(cè)ACI 早期神經(jīng)功能缺損程度的ROC 曲線下面積為0.652（95%CI：0.564～0.740），截?cái)嘀禐?.527，敏感度為88.9%，特異度為36.4%。這說明LMR 對(duì)急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，本研究顯示中重度組年齡高于輕度組，但并未發(fā)現(xiàn)年齡是急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度獨(dú)立影響因素。目前，低水平LMR 預(yù)示急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損程度較重的機(jī)制目前尚不清楚。淋巴細(xì)胞包括B 淋巴、T 淋巴、NK 細(xì)胞等，不同亞型的淋巴細(xì)胞功能不同，其中調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞有顯著抗炎作用［11］。多項(xiàng)研究證實(shí)淋巴細(xì)胞在ACI 后減少有助于減輕神經(jīng)功能缺損，對(duì)預(yù)后不良有預(yù)測(cè)作用［12-14］。腦梗死最常見發(fā)病原因?yàn)轱B內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化，其過程有單核細(xì)胞密切參與。當(dāng)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，單核細(xì)胞與受損血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的黏附分子結(jié)合，通過A 類清道夫受體（SRA）和CD36 攝取氧化的低密度脂蛋白（LDL）轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞后釋放炎性細(xì)胞因子，促使更多單核細(xì)胞聚集該處，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成［15-16］。另外，在ACI 的病理過程中單核細(xì)胞也著起重要作用。單核細(xì)胞在急性腦梗死發(fā)生后可迅速募集到損傷處加重腦損傷［17］。多項(xiàng)研究［18-19］也表明單核細(xì)胞數(shù)目在ACI后增加，單核細(xì)胞水平增高是ACI 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，LMR 是ACI 早期神經(jīng)功能缺損程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)ACI 早期神經(jīng)功能缺損有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究為回顧性研究，與前瞻性研究相比，在對(duì)患者相關(guān)臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料的收集過程中，系統(tǒng)性偏差的產(chǎn)生不可避免。另外本研究為單中心設(shè)計(jì)的研究，與多中心設(shè)計(jì)的研究相比較而言，收集的患者數(shù)量相對(duì)較少。因此，仍需前瞻性、多中心、大樣本的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。