劉星婭， 龍金晶， 曾凡英， 李思

(四川大學(xué)華西空港醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川省成都市 610200)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)在婦產(chǎn)科較為多見，主要癥狀為大笑、噴嚏時出現(xiàn)無法自我控制的尿液漏出，多采用生物反饋、電刺激療法等盆底康復(fù)治療手段[1]。腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA)也屬于婦產(chǎn)科常見病癥，其發(fā)病原因與妊娠、剖宮產(chǎn)等因素密切相關(guān)[2]。大部分DRA患者無需特殊治療，可自行恢復(fù)，但少數(shù)患者需要經(jīng)過治療，臨床上主要以DRA電刺激等物理療法為主。目前國內(nèi)外關(guān)于DRA電刺激治療DRA的報道較多，缺少對SUI的重視，也鮮少有關(guān)于對SUI療效的相關(guān)報道。為驗證盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療對SUI的療效，本研究對產(chǎn)后DRA合并SUI患者進行盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年4月—2020年3月合并DRA的產(chǎn)后SUI患者400例，隨機均分為對照組和聯(lián)合組各200例。對照組年齡(29.31±4.68)歲，初產(chǎn)婦124例，經(jīng)產(chǎn)婦76例；新生兒體質(zhì)量(3.34±0.35)kg，新生兒體質(zhì)指數(shù)(22.52±1.20)kg/m2。聯(lián)合組年齡(29.23±4.76)歲，初產(chǎn)婦119例，經(jīng)產(chǎn)婦81例；新生兒體質(zhì)量(3.33±0.37)kg，新生兒體質(zhì)指數(shù)(22.71±1.29)kg/m2。兩組一般資料差異無顯著性(P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者和家屬均簽署知情同意書。

納入標準：年齡20～40歲；均經(jīng)陰道分娩；分娩總次數(shù)≤2次；1 h尿墊試驗陽性；腹直肌內(nèi)側(cè)緣距離達2橫指以上。排除標準：肥胖體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2；子宮脫垂；新生兒體質(zhì)量≥4 kg；泌尿系統(tǒng)或急性生殖器感染；腎臟疾病；既往盆腔手術(shù)史；過敏；心臟起搏器植入；慢性咳嗽>1個月或長期便秘等長期腹壓增加；精神心理障礙不能配合檢查及治療。

1.2 治療方法

對照組進行盆底康復(fù)治療。①盆底電刺激療法：膀胱排空，取截石位，對治療儀探頭進行常規(guī)消毒，涂抹導(dǎo)電膏輕輕置入陰道內(nèi)，電流從0 mA開始，逐漸增加強度，當患者盆底肌肉有跳動收縮但無疼痛時停止增加電流強度；②生物反饋治療：應(yīng)用陰道內(nèi)測壓裝置進行陰道收縮力的測定，在視覺信號或模擬聲音的提示下測定盆底肌肉狀況，識別肌肉群受損情況；生物反饋模塊根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，在不同場景反射下，要求患者根據(jù)提示進行自主盆底肌肉收縮和放松鍛煉。盆底電刺激療法和生物反饋治療交替進行，30 min/次，每星期2次，1個療程為10～15次。

聯(lián)合組進行盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療。取仰臥位，左右腹直肌兩側(cè)貼電極片，正負電極一致；對腹部肌群進行4個階段刺激，4個階段頻率與脈寬分別為30 Hz 200 μs、75 Hz 400 μs、4 Hz 300 μs、3 Hz 150 μs，25 min/次，隔天1次，1個療程需進行10次。

1.3 盆底表面肌電分析儀檢測盆底肌功能狀態(tài)

于治療前后，采用盆底表面肌電分析儀檢測患者前靜息階段、快肌評估階段、10 s混合肌階段、60 s慢肌階段以及后靜息階段的波幅、變異性等相關(guān)指標，以評估患者盆底肌功能狀態(tài)。

1.4 女性性功能狀況的評估

于治療前后，采用女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)[3]評估量表對患者性功能情況進行評分。該量表有19個問題，分別隸屬于性高潮、性交痛、性欲望、性滿意度、主觀性喚起、陰道潤滑性6個維度。每個維度最高分6分，F(xiàn)SFI總分36分，評分越高代表性功能狀況越好。

1.5 尿動力學(xué)和尿失禁情況的評估

于治療前后，采用尿動力學(xué)檢查儀檢測患者腹壓漏尿點壓(abdominal leak point pressure，ALPP)、功能性尿道長度(functional urethral length，SFL)、最大尿道壓(maximal urethral pressure，MUP)、最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)等尿動力學(xué)指標。

于治療前后采用尿失禁生活質(zhì)量問卷(incontinence quality of life，I-QOL)[4]進行生活質(zhì)量自評，該量表共22個問題，分別隸屬于心理影響(9個)、社會功能限制(5個)、行為限制(8個)3個維度。每個問題為1～5級，評分為1～5分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。I-QOL評分=(22個問題總分-22)/88×100，最高分100分。

1.6 DRA距離的測量

于治療前后測量DRA距離，患者取仰臥位，腳掌放平后彎曲雙膝成90°，通過觸診確認左右側(cè)腹直肌內(nèi)邊緣與臍水平線的交點，兩點間距離即為DRA距離，經(jīng)軟尺測量。

1.7 療效評價方法

治療后記錄72 h排尿情況。無尿失禁癥狀為治愈；72 h內(nèi)平均24 h漏尿次數(shù)降低30%～60%為有效；尿失禁無改善，72 h內(nèi)平均24 h漏尿次數(shù)降低少于30%為無效[5]?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后盆底肌功能狀態(tài)的比較

與治療前比較，治療后兩組前靜息階段、后靜息階段、10s混合肌階段和60 s慢肌階段的波幅、變異性和中值頻率均改善明顯(P<0.05)；快肌評估階段上升時間、恢復(fù)時間和變異性均明顯下降，最大值明顯上升(P<0.05；表1)。與對照組治療后比較，聯(lián)合組治療后前靜息階段波幅和中值頻率，快肌評估階段最大值、上升時間和恢復(fù)時間，10 s混合肌階段波幅和變異性，60 s慢肌階段波幅、變異性和后前10 s比值，以及后靜息階段波幅和中值頻率均有明顯改善(P<0.05；表1)。

表1 兩組治療前后盆底表面肌電評估(n=200)

2.2 兩組治療前后FSFI各維度評分比較

兩組治療前FSFI各維度評分比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療后FSFI各維度評分較治療前明顯提升(P<0.05)，且聯(lián)合組治療后提升幅度明顯大于對照組治療后(P<0.05；表2)。

表2 兩組治療前后FSFI各維度評分比較(n=200) 單位：分

2.3 兩組治療前后尿動力學(xué)指標的比較

兩組治療前ALPP、SFL、MUP、Qmax比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療后ALPP、SFL、MUP、Qmax較治療前明顯改善，且聯(lián)合組治療后改善程度明顯大于對照組治療后(P<0.05；表3)。

表3 兩組治療前后尿動力學(xué)指標、I-QOL評分和DRA距離的比較(n=200)

2.4 兩組治療前后I-QOL評分及DRA距離比較

兩組治療前I-QOL評分及DRA距離比較差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療后I-QOL評分較治療前明顯提升，DRA距離較治療前明顯減少，且聯(lián)合組治療后改善程度大于對照組治療后(P<0.05；表3)。

2.5 兩組療效比較

聯(lián)合組總有效率高于對照組(P<0.05；表4)。

表4 兩組療效比較(n=200) 單位：例(%)

3 討 論

由于分娩導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)受損，加之妊娠期子宮增大導(dǎo)致盆底肌纖維牽拉過度，使得盆底組織呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，部分患者在咳嗽和大笑時出現(xiàn)不自覺漏尿現(xiàn)象，臨床將這種癥狀稱為SUI[6]。據(jù)統(tǒng)計，接近三分之一的產(chǎn)婦伴有產(chǎn)后SUI。DRA屬于盆底功能障礙性疾病，妊娠、巨大兒均可導(dǎo)致，對盆底功能的穩(wěn)定性有一定影響，且會造成髖部疼痛，從而加重或并發(fā)其他盆底功能障礙性疾病。大部分DRA患者于產(chǎn)后2個月后開始逐漸自然恢復(fù)，無需經(jīng)過專門治療，但約有30%DRA患者在產(chǎn)后12個月也未能得到自然恢復(fù)[7]，對患者產(chǎn)后生活質(zhì)量有較大影響。臨床上，DRA早期的治療一般采用低頻脈沖電刺激等物理治療手段進行，而SUI早期治療主要以外科手術(shù)為主。但近年來，隨著人們對疾病認知的加深，有研究提出，生物反饋、電刺激療法聯(lián)合家庭陰道啞鈴盆底肌鍛練有利于緩解產(chǎn)后輕中度SUI患者臨床癥狀[8-9]，在此結(jié)論支持下，非手術(shù)治療應(yīng)用也逐漸廣泛，但仍未有統(tǒng)一的治療方案。

本研究對盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療產(chǎn)后DRA合并SUI患者的臨床療效進行了分析，結(jié)果顯示，治療后各階段聯(lián)合組盆底表面肌電相關(guān)指標較對照組改善更為顯著，提示盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療可增強盆底肌肉放松能力、盆底快肌肌力、盆底快肌反應(yīng)速度、盆底慢肌肌力、盆底慢肌收縮穩(wěn)定性及盆底慢肌耐力，分析其原因可能是通過電流刺激肌肉，使盆底肌肉得到被動訓(xùn)練有關(guān)[10]。在性功能方面，聯(lián)合組治療后FSFI各維度評分提升幅度明顯大于對照組，表明盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療在緩解外陰痛與性交痛等方面具有明顯的優(yōu)勢，更有利于改善患者性功能，提高患者性生活質(zhì)量[11]。經(jīng)治療后，聯(lián)合組尿動力學(xué)相關(guān)指標改善程度明顯大于對照組，I-QOL評分明顯高于對照組，表明盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療有利于改善尿道括約肌功能，提高尿動力，改善生活質(zhì)量，推測其與通過聯(lián)合電刺激治療后直接引起肌肉收縮，可調(diào)節(jié)和改善排尿狀態(tài)有關(guān)[12]。在比較DRA距離時發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組DRA距離改善明顯優(yōu)于對照組，提示經(jīng)治療后，聯(lián)合組癥狀改善更為顯著，分析其原因可能是通過聯(lián)合電刺激對肌群進行強化訓(xùn)練后，有助于脊柱恢復(fù)生理彎曲和骨盆傾斜度[13]。在治療有效率方面，聯(lián)合組治療有效率明顯高于對照組，說明盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療能夠提高治療有效率，臨床療效肯定?？梢?，盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療較只進行盆底康復(fù)治療而言，在改善盆底肌功能、增加尿道括約肌穩(wěn)定性以及恢復(fù)DRA方面具有明顯優(yōu)勢[14]。但由于本研究對象選取較為理想，均為經(jīng)陰道分娩的患者，且年齡、新生兒體質(zhì)量等也有一定限制，所以存在一定局限性。在今后臨床研究中，可能需要針對其他類型患者展開研究，擬為臨床治療產(chǎn)后DRA合并SUI患者提供更多參考。

綜上所述，盆底康復(fù)聯(lián)合DRA電刺激治療應(yīng)用于產(chǎn)后DRA合并SUI患者，可以有效增強患者盆底肌功能和尿動力，有利于患者DRA恢復(fù)以及性功能改善，從而提高患者生活質(zhì)量和治療有效率。