邊漢明，陳超，高梓唯，馬信龍，楊強

側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù)（lateral lumbar interbody fusion,LLIF）又被稱為極外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（extreme lateral interbody fusion,XLIF）或直接外側(cè)椎間融合術(shù)（direct lateral interbody fusion,DLIF），是一種較新穎的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)。這種腹膜后外側(cè)手術(shù)入路于1998 年由McAfee 等[1]首次報道，隨后Bertagnoli等[2]報道了一種被稱為前外側(cè)經(jīng)腰大肌入路（anterolateral transpsoatic approach,ALPA）的用來置入椎間盤-髓核假體裝置的技術(shù)。Ozgur 等[3]的研究標(biāo)志著ALPA在腰椎椎間融合中的首次應(yīng)用。

與傳統(tǒng)后路開放椎間融合技術(shù)以破壞椎旁肌及損傷后柱為代價實現(xiàn)減壓和固定不同，LLIF 技術(shù)采用直接外側(cè)經(jīng)腰大肌入路到達(dá)脊柱前柱，并置入一個橫徑較大的椎間融合器以實現(xiàn)椎間隙高度的恢復(fù)及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的減壓作用?；贚LIF技術(shù)生物力學(xué)性能良好、醫(yī)源性組織損傷較少的特性，其已被選擇應(yīng)用于治療多種脊柱疾病，包括腰椎滑脫、椎管狹窄、椎間孔狹窄、髓核突出、椎間盤退行性疾病等[4-6]。成人脊柱畸形（adult spinal deformity,ASD）作為脊柱外科領(lǐng)域的一大難題，其常見定義為成年患者無特發(fā)性脊柱側(cè)凸病史，冠狀面Cobb 角＞20°、脊柱矢狀軸＞5 cm 和/或骨盆傾斜角＞20°。LLIF技術(shù)以更低的手術(shù)侵入性及并發(fā)癥發(fā)生率實現(xiàn)了脊柱冠狀面及矢狀面失衡的矯正和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的減壓，許多學(xué)者開始探索將其應(yīng)用于ASD 患者的矯形治療，該嘗試在理論上具有一定優(yōu)勢，并且LLIF 矯正冠狀面畸形的能力已經(jīng)在一些研究中得到證實；但其恢復(fù)矢狀面失衡的效果仍然存在一些爭議，目前LLIF 治療ASD尚無統(tǒng)一的適用標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧相關(guān)文獻，評估LLIF 治療ASD 的療效及并發(fā)癥發(fā)生率，并討論其應(yīng)用的適用情況及局限性，為實現(xiàn)ASD 的微創(chuàng)化治療提供一些參考。

1 LLIF治療ASD的手術(shù)規(guī)劃及患者選擇

為了獲得更好的術(shù)后結(jié)果，針對LLIF 的矯形潛力制定最佳的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)前針對具體患者建立個體化的手術(shù)方案是必要的。

對于ASD 的治療，臨床上的許多分型標(biāo)準(zhǔn)均有一定指導(dǎo)意義。目前使用較為普遍的指導(dǎo)成人脊柱畸形矯形的工具為Lenke-Silva 分型[7]。該分型系統(tǒng)根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)將患者分為6級，并給出對應(yīng)分級的處理方案。該分型系統(tǒng)中除Lenke-Silva 6級需進行截骨外，其余需要腰椎固定及融合的情況均可通過LLIF技術(shù)實現(xiàn)，這也反映出LLIF技術(shù)治療ASD 的潛力。Berjano 等[8]根據(jù)畸形所在節(jié)段和責(zé)任椎間盤水平與側(cè)凸頂椎之間的關(guān)系，將ASD 分為四種類型，并描述了LLIF 技術(shù)在各種類型脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用：對于冠狀面失衡及矢狀面失衡較輕的患者，建議利用LLIF 技術(shù)實現(xiàn)短節(jié)段的融合進行矯正；對于嚴(yán)重冠狀面畸形的患者（冠狀面?zhèn)韧梗?0°），建議利用LLIF 技術(shù)融合整個側(cè)凸節(jié)段；對于矢狀面失衡的患者，可以在截骨術(shù)和后路內(nèi)固定治療后，在所有節(jié)段或柔韌性差的節(jié)段聯(lián)合LLIF 進行治療，以增加融合節(jié)段的穩(wěn)定性。另外，在一些矢狀面矯形要求較低（＜30°）的病例中，建議僅利用LLIF技術(shù)配合大角度的cage和后路內(nèi)固定進行矯正?；谏鲜龇中蜆?biāo)準(zhǔn)和脊柱微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive spine,MIS）（包括LLIF 技術(shù)）矯正脊柱畸形的能力，Mummaneni等[9]開發(fā)并驗證了脊柱畸形微創(chuàng)手術(shù)分型（minimally invasive spinal deformity surgery algorithm,MISDEF），以幫助脊柱外科醫(yī)師選擇脊柱畸形的最佳手術(shù)策略。該分型對于矢狀面偏移（sagittal vertical axis,SVA）＜6 cm或骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）＜25°、骨盆投射角與腰椎前凸角之差（lumbar lordosis-pelvic incidence,LL-PI）＜30°和胸椎后凸畸形＜60°的患者，建議利用MIS技術(shù)進行畸形的矯正。Choy等[10]提出并驗證了MISDEF 分型的更新版本MISDEF2 分型，該版本結(jié)合了MIS 技術(shù)的最新進展，如脊柱前柱松解重建（anterior column realignment,ACR）技術(shù)、可膨脹cage 等，擴展了MIS 技術(shù)在脊柱畸形矯正方面的適用范圍[11]。MISDEF2分型提出，對于ASD患者，除了＞5個融合節(jié)段（包括L5/S1）或＞10個需要融合的節(jié)段或預(yù)先存在多節(jié)段內(nèi)固定的患者，其余所有患者均可以利用MIS 技術(shù)進行治療。以上分型對于ASD的微創(chuàng)化治療均具有一定的指導(dǎo)意義。將這些分型結(jié)合起來進行患者的選擇和評估及手術(shù)的規(guī)劃可以更好地實現(xiàn)LLIF矯形的潛力和優(yōu)勢。

2 LLIF技術(shù)

LLIF技術(shù)并不復(fù)雜，具體操作步驟如下：患者全身麻醉后取側(cè)臥位，并于胸椎及大轉(zhuǎn)子平面用膠帶將患者固定于手術(shù)臺上。根據(jù)手術(shù)目標(biāo)節(jié)段大概位置將手術(shù)臺相應(yīng)位置折至一定角度以便于術(shù)中更好地暴露目標(biāo)椎間隙。然后，通過術(shù)中正側(cè)位X線透視在體表標(biāo)記椎間盤前后界及椎間隙位置。

臨床上多選擇左側(cè)入路以避免血管損傷，但如果患者有冠狀面畸形，可選擇側(cè)凸的凹側(cè)入路以縮小手術(shù)切口。在切開皮膚及皮下組織后，術(shù)者需沿患者腹部肌肉纖維方向鈍性分離，之后經(jīng)過腹膜后間隙暴露腰大肌。置入導(dǎo)針，并于C型臂X線機透視下確認(rèn)手術(shù)椎間隙無誤后，依次置入擴張?zhí)坠?。置入撐開器，小心適當(dāng)撐開以暴露目標(biāo)椎間隙側(cè)前方，C 型臂X 線機再次透視確認(rèn)位置無誤后，以髓核鉗、刮匙切除目標(biāo)節(jié)段椎間盤并仔細(xì)清理上下終板。在椎間盤切除及充分的終板準(zhǔn)備后，以試模測試選擇型號合適的cage，并以自體骨或同種異體骨填充后植入該椎間隙。植入時應(yīng)注意避免椎間隙的過度填充以防止終板斷裂或cage沉降。

LLIF 技術(shù)可以是ASD 手術(shù)治療的部分或全部，由LLIF實現(xiàn)的前柱融合可以聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)形成更加穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。對于矢狀面失衡程度較為嚴(yán)重的患者，LLIF 亦可被考慮作為一期手術(shù)以降低患者矢狀面畸形程度或在整個矯形手術(shù)中作為截骨術(shù)及后路脊柱融合技術(shù)的補充。LLIF技術(shù)根據(jù)整個手術(shù)的侵入性及內(nèi)固定方式的不同分為以下三類：①LLIF stand-alone技術(shù)，主要是針對有神經(jīng)元受壓癥狀的輕度ASD患者進行單節(jié)段/短節(jié)段前柱融合減壓術(shù)；②LLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)（circumferential minimally invasive surgical LLIF,cMIS-LLIF），通過LLIF 實現(xiàn)前柱的融合并結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)實現(xiàn)節(jié)段性后路固定；③LLIF聯(lián)合后路開放技術(shù)（雜合技術(shù)），將LLIF技術(shù)與傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，包括截骨術(shù)及后路開放內(nèi)固定技術(shù)[12,13]。其中cMIS-LLIF及雜合技術(shù)多用于中重度脊柱畸形的患者。LLIF 可在除L5/S1外的所有腰椎節(jié)段進行，但L5/S1節(jié)段由于髂嵴和腹膜后血管的阻擋而手術(shù)難度較大。

近年來，為了解決LLIF 對脊柱矢狀面矯正能力不足的問題，有學(xué)者提出，基于LLIF 手術(shù)入路的ACR 技術(shù)具有良好的矢狀面矯正能力[14]。該技術(shù)可以將前縱韌帶松解約75%，從而方便將大角度的cage置入椎間隙以實現(xiàn)腰椎前凸角度的恢復(fù)。Virk 等[15]對比了ACR 技術(shù)與經(jīng)椎弓根截骨技術(shù)（pedicle subtraction osteotomy,PSO）的矢狀面矯形效果，結(jié)果顯示ACR在嚴(yán)重矢狀面畸形的患者中以更少的失血量取得等同于PSO的矯形效果。

3 LLIF技術(shù)的生物力學(xué)優(yōu)勢

LLIF技術(shù)相比于其他椎間融合技術(shù)在生物力學(xué)方面也有其獨特的優(yōu)勢。首先，LLIF 技術(shù)是通過腹膜后入路經(jīng)腰大肌到達(dá)目標(biāo)椎間隙，不會破壞在維持脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定中起重要作用的前、后縱韌帶結(jié)構(gòu)。除了避免損傷韌帶結(jié)構(gòu)外，LLIF 與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比顯著減少手術(shù)過程中對于椎旁肌的損傷，對患者姿勢、步態(tài)、脊柱骨盆參數(shù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善起到了積極的作用[16]。在cage方面，相比于后路腰椎椎間融合（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）和經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF），LLIF 手術(shù)可置入更寬的cage，一方面cage 可以與上下終板產(chǎn)生更大的接觸面積，從而減小壓強；另一方面可以使cage橫跨椎體兩側(cè)骨骺環(huán)從而接觸到終板外圈的皮質(zhì)骨部分，而此部分相比于內(nèi)側(cè)終板能提供更多的穩(wěn)定性[17]。因此，LLIF 技術(shù)在理論上可在一定程度上減少cage 沉降的發(fā)生率。另外，有限元分析研究表明LLIF 相比于PLIF 及TLIF 技術(shù)可顯著減少皮質(zhì)終板及松質(zhì)骨的應(yīng)力峰值，有利于維持椎間隙高度和節(jié)段性角度的恢復(fù)及防止cage 沉降的發(fā)生[18]。在畸形矯正方面，LLIF 也可通過將cage 置于靠前的位置或使用大角度的cage 更大限度地恢復(fù)腰椎節(jié)段性前凸[19,20]。另外，在軸向旋轉(zhuǎn)畸形矯正方面，有研究發(fā)現(xiàn)LLIF 技術(shù)可矯正約35%的軸向旋轉(zhuǎn)畸形，而這可能與LLIF 手術(shù)過程中椎間隙高度恢復(fù)所造成的前、后縱韌帶“拉緊”有關(guān)[21]。

綜上，LLIF 技術(shù)的生物力學(xué)優(yōu)勢有利于ASD 患者的畸形矯正，減少術(shù)后并發(fā)癥及避免肌肉及韌帶等生理結(jié)構(gòu)的破壞所帶來的負(fù)面影響。

4 LLIF 技術(shù)對脊柱骨盆參數(shù)和臨床結(jié)果的影響及其局限性

雖然LLIF 技術(shù)的固定類型、cage 型號和患者選擇可能不盡相同，但已有多項研究證實其在ASD 的治療中表現(xiàn)出良好的影像學(xué)和臨床結(jié)果。LLIF及其衍生技術(shù)治療ASD的各項研究的影像學(xué)和臨床結(jié)果詳見表1。

表1 LLIF技術(shù)治療成人脊柱畸形的影像學(xué)和臨床療效

Phillips等[22]報告了一項隨訪超過2年的多中心前瞻性研究的影像學(xué)和臨床結(jié)果，共107例退行性脊柱側(cè)凸患者接受LLIF聯(lián)合單/多節(jié)段后路內(nèi)固定治療，患者的冠狀面Cobb角由術(shù)前的20.9°改善至15.2°，腰椎前凸角由27.7°增加至37.6°；在臨床結(jié)果方面，患者的VAS評分、ODI指數(shù)及SF-36評分結(jié)果均有明顯改善。Hiyama等[29]也報道了將LLIF stand-alone技術(shù)作為ASD治療的一期手術(shù)，并取得了理想的矯形效果。

雖然LLIF 技術(shù)的發(fā)展使其在ASD 的治療中發(fā)揮重要作用，但該技術(shù)并不能滿足所有ASD 患者的矯形需要。Mundis等[32]利用SRS-Schwab整體平衡修正標(biāo)準(zhǔn)將ASD患者分為三組，0組（SVA＜4 cm）、+組（SVA 4.0～9.5 cm）及++組（SVA＞9.5 cm），并研究了MIS 技術(shù)在這三組患者中的效果，其中接受LLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的手術(shù)節(jié)段占比分別為78.4%、86.7%及81.8%。其研究結(jié)果表明c-MIS技術(shù)可顯著改善0組和+組患者的影像學(xué)參數(shù)及健康相關(guān)生活質(zhì)量評分，但對于矢狀面失衡更為嚴(yán)重的++組的有效性還有待商榷。最近一項基于整體形態(tài)與平衡（global alignment and proportion,GAP）評分探討LLIF不聯(lián)合截骨術(shù)在ASD治療中的合適范圍及局限性的研究發(fā)現(xiàn)，較差的GAP 評分與患者術(shù)前俯臥位骶骨傾斜角（sacral slope,SS）較小相關(guān)[33]。因此，根據(jù)骨盆入射角（pelvic incidence,PI），對于術(shù)前俯臥位SS值相比理想值（0.59×PI+9°）較小的患者，建議采用截骨術(shù)或其他矢狀面矯形能力較強的技術(shù)代替LLIF以獲得滿意的術(shù)后脊柱骨盆參數(shù)改善?？偟膩碚f，決定ASD 患者是否適合LLIF 的主要因素有矢狀面失衡程度、脊柱骨盆參數(shù)及畸形活動度。對于不聯(lián)合截骨術(shù)的LLIF 技術(shù)，矯正嚴(yán)重的矢狀面畸形和脊柱骨盆排列異常是一項技術(shù)挑戰(zhàn)，后路開放融合術(shù)及三柱截骨術(shù)可能是目前更合理的選擇。

5 并發(fā)癥

由于手術(shù)入路的改變，LLIF 相比于傳統(tǒng)PLIF 技術(shù)可顯著減少馬尾或神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷相關(guān)并發(fā)癥[34,35]。但其獨特的手術(shù)入路所帶來的特有的并發(fā)癥亦不可忽視。

5.1 神經(jīng)損傷

在LLIF的各類并發(fā)癥中，術(shù)后暫時性神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥是最常見的一個。Hijji等[36]發(fā)表了一篇包含63篇文章6714例患者的系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)暫時性神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為36.7%，暫時性運動無力、暫時性感覺障礙和暫時性股部疼痛相關(guān)癥狀的發(fā)生率分別為14.1%、17.1%和26.5%。盡管這些并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但是均可隨著時間的流逝得到解決。Pumberger等[37]對接受LLIF治療的282例患者進行回顧性研究，以確定術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率和性質(zhì)，患者術(shù)后感覺障礙發(fā)生率為28.7%、腹股溝前部/大腿疼痛發(fā)生率為41.0%、運動障礙發(fā)生率為4.9%，而后隨著時間的推移，發(fā)生率分別降至1.6%、0.8%、2.9%。另外，臨床上LLIF術(shù)后患者還常見屈髖無力的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)過程中腰肌損傷的結(jié)果，而并非直接的神經(jīng)損傷，這種并發(fā)癥也是暫時性的，通常在術(shù)后2周左右消失[38,39]。

5.2 內(nèi)臟血管損傷

盡管腹膜后入路可有效避免腹部內(nèi)臟血管等結(jié)構(gòu)的損傷，但在LLIF 手術(shù)過程中仍有可能發(fā)生腹部內(nèi)臟血管損傷相關(guān)并發(fā)癥。在一項包括63項研究共6714 例患者的系統(tǒng)綜述中，LLIF 技術(shù)所造成的內(nèi)臟損傷和血管損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.64%和0.81%[36]。有研究表明，脊柱側(cè)凸患者中脊柱的腹膜后血管和椎間盤水平的下方椎體終板之間的重疊隨著脊柱彎曲方向、畸形程度和軸向旋轉(zhuǎn)程度的不同而變化很大[40]，因此，術(shù)者需在術(shù)前通過MRI 認(rèn)真評估相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并在術(shù)中做到操作盡可能細(xì)致，以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

5.3 cage沉降和假關(guān)節(jié)形成

對于所有椎間融合技術(shù)來說，cage沉降和假關(guān)節(jié)形成都是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)cage 沉降發(fā)生時，cage可能向下或上終板遷移，甚至向側(cè)面遷移，此時可能導(dǎo)致骨不融合、椎間高度喪失及矢狀面或冠狀面的失衡。Macki 等[41]發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述統(tǒng)計LLIF 技術(shù)cage 沉降的發(fā)生率為10.3%。Le 等[42]對140例接受LLIF治療并植入不同型號cage的患者進行研究并報告其影像學(xué)沉降發(fā)生率為14.3%，而臨床沉降發(fā)生率（即植入物沉降伴相關(guān)臨床癥狀）為2.1%，并推薦盡可能使用更寬的cage 以減少cage 沉降的發(fā)生。腰椎融合術(shù)中不融合或假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率為5%～35%，并且在3 個或3 個以上節(jié)段的長節(jié)段融合中的發(fā)生率明顯增高[43]。有meta 分析顯示，接受LLIF 治療患者總的假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率為5.89%，與其他融合術(shù)的發(fā)生率近似[44]。綜上，與其他椎間融合技術(shù)相比，LLIF 技術(shù)植入物沉降和假關(guān)節(jié)形成的風(fēng)險并不高；就此類并發(fā)癥而言，LLIF對ASD患者而言是一個較為安全的選擇。

5.4 腹壁假疝

Dakwar等[45]對LLIF術(shù)后的另一并發(fā)癥腹壁假疝進行了報道。該并發(fā)癥較為罕見，表現(xiàn)為腹壁的不對稱和膨出，認(rèn)為是髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)運動部分失神經(jīng)支配的結(jié)果。手術(shù)過程為了避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，源自T12神經(jīng)根的肋下神經(jīng)應(yīng)該被保留，因為其支配著腹直肌和腹外斜肌。

5.5 近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis,PJK）及近端交界性失?。╬roximal junctional failure,PJF）的發(fā)生

PJK 和PJF 的發(fā)生是影響長節(jié)段內(nèi)固定后遠(yuǎn)期手術(shù)效果的重要因素，也是ASD 患者接受翻修手術(shù)的重要原因之一。PJK 的發(fā)生與年齡相關(guān)的畸形的進展、韌帶復(fù)合體的斷裂、骨折、內(nèi)固定失敗、退行性椎間盤疾病和/或小關(guān)節(jié)破壞及退變有關(guān)[46]。因此，理論上可以合理地猜想LLIF患者中遠(yuǎn)期PJK的發(fā)生比其他手術(shù)要少，因為LLIF 技術(shù)可以有效避免韌帶和脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞。一項多中心的回顧性研究也表明，微創(chuàng)ACR 術(shù)后PJK 的發(fā)生率略低于開放手術(shù)，但高于單純LLIF，并且其發(fā)生率隨著后柱截骨術(shù)的使用而增加。

6 小結(jié)

現(xiàn)有的臨床研究表明，LLIF 在特定的ASD 患者中可有效實現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的緩解和脊柱力線失衡的矯正。對于ASD 患者，雖然傳統(tǒng)后路融合及開放截骨術(shù)仍然是大多數(shù)醫(yī)師和患者的第一選擇，但臨床上對LLIF技術(shù)的嘗試所得到的良好結(jié)果足以證明其在ASD患者中的治療能力和潛力。目前制約LLIF技術(shù)成為ASD主流治療選擇的最主要原因即是其矢狀面矯形能力的不足；但是隨著其衍生技術(shù)的發(fā)展，此類問題也已得到了初步的解決。LLIF生物力學(xué)優(yōu)勢明顯，也更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念，理應(yīng)在ASD的治療中被更廣泛的使用，但其并發(fā)癥對最終療效和患者生活質(zhì)量的影響亦不容忽視，因此在考慮使用LLIF 技術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格把控患者適應(yīng)證，做好充分的術(shù)前評估與規(guī)劃。此外，臨床上還需要更多的相關(guān)研究以規(guī)范LLIF 技術(shù)在ASD 治療中的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)策略，使LLIF 這一新興技術(shù)能惠及更多ASD患者。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突