熊巍，余志勇，王仁杰

1.湖北民族大學(xué)，湖北 恩施 445000； 2.襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000

股骨頭置換術(shù)是治療老年患者股骨頸骨折最有效的方法，但下肢深靜脈血栓是股骨頭置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，下肢深靜脈血栓形成后，血栓一旦脫落后會(huì)造成致命性的肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重危及患者的生命[2]。血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)是下肢靜脈血栓形成的主要原因[3]。因此，如何降低靜脈血栓發(fā)生率是臨床亟待解決的問(wèn)題。筆者對(duì)股骨頸骨折術(shù)后患者采用益氣活血法治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年11月襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨科收治的60例單側(cè)股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡61～90(73.5±1.84)歲。治療組男12例，女18例；年齡62～88(73.2±1.77)歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：髖關(guān)節(jié)周圍針刺樣疼痛，面色淡白而晦暗，身倦乏力，少氣懶言；次癥：爪甲色淡，自汗出；舌淡暗或有瘀斑，脈沉澀等。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)影像學(xué)診斷為GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折；年齡61～90歲；手術(shù)方式為人工股骨頭置換術(shù)；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)或因病理性原因所致的股骨頸骨折；存在明顯手術(shù)禁忌證；患有嚴(yán)重精神類疾?。粐?yán)重貧血及造血功能障礙者；正在服用其他藥物可能對(duì)療效產(chǎn)生影響者；高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全患者；手術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢有肌間靜脈血栓者。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)因患者病情變化需要改變?cè)\療計(jì)劃方案者；因個(gè)人原因或其他不可控因素退出本研究者。

1.6 治療方法兩組患者均行股骨頭置換術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，術(shù)前 30 min 靜脈滴注9 ng·L-1氯化鈉100 mL+氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)中使用脈沖反復(fù)沖洗，沖洗完畢后向關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉組織注射鎮(zhèn)痛液30 mL(9 ng·L-1氯化鈉40 mL+鹽酸羅哌卡因5 mL+曲胺奈德 40 mg)，所有患者均使用同一公司的假體。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、抗凝血，常規(guī)放置引流球，術(shù)后24 h拔除。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上以益氣活血為治療原則，給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，方藥組成：黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，水蛭5 g，川芎10 g，紅花12 g，桃仁12 g，阿膠珠12 g，甘草6 g。所有藥材均由襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，用自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮，每日1劑，每次200 mL，早晚口服，連服9日。

1.7 觀察指標(biāo)檢測(cè)兩組手術(shù)前及手術(shù)后第3天、手術(shù)后第9天血栓彈力圖[凝血時(shí)間(R值)、血凝塊成形時(shí)間(K值)、Angle角、凝血綜合指數(shù)(CI值)]、凝血功能[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體)]；超聲檢查雙下肢是否有血栓發(fā)生，觀察血栓的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組股骨頸骨折患者手術(shù)前后血栓彈力圖指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)后第3天R值、K值低于手術(shù)前，治療組R值、K值高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者手術(shù)后第3天Angle角，CI值較高于術(shù)前，對(duì)照組Angle角大于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組CI值高于治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)后第9天R值、K值高于手術(shù)后第3天，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者手術(shù)后第9天Angle角，CI值較低于手術(shù)后第3天，對(duì)照組高于治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組股骨頸骨折患者手術(shù)前后血栓彈力圖指標(biāo)比較

2.2 兩組股骨頸骨折患者手術(shù)前后凝血功能比較治療組手術(shù)后第3天、第9天PT、APTT均高于對(duì)照組，TT高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后第3天治療組FIB低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后第9天治療組FIB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后第3天、第9天治療組D-二聚體的水平低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組股骨頸骨折患者手術(shù)前后凝血功能比較

2.3 兩組股骨頸骨折患者術(shù)后血栓發(fā)生率比較治療組無(wú)肌間靜脈血栓發(fā)生，對(duì)照組有4例發(fā)生肌間靜脈血栓，治療組血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

股骨頸骨折被喻為“人生最后一次骨折”，股骨頭置換術(shù)是治療老年患者股骨頸骨折最為有效的治療方法，能減少患者臥床的時(shí)間，減少致死率及致殘率[5]，明顯改善老年患者的生活質(zhì)量。但手術(shù)后深靜脈血栓形成，后期栓子的脫落易導(dǎo)致致命性的肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓的主要原因。手術(shù)中的切割及對(duì)肌肉組織不當(dāng)?shù)臓坷瓡?huì)導(dǎo)致血管的損傷，術(shù)后因疼痛不敢過(guò)早的下地活動(dòng)，導(dǎo)致血液的流速變緩，加上高齡患者平素血液處于高凝狀態(tài)[6]，更容易造成靜脈血栓的形成。

血液高凝狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)“血瘀”范疇，主要由于氣虛無(wú)力推動(dòng)血液在血管內(nèi)運(yùn)行，使血液瘀滯于局部而導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。氣能行血，氣能攝血，血能載氣。手術(shù)中失血，導(dǎo)致氣隨血脫，造成氣的虛損。此外，手術(shù)中離經(jīng)之血瘀滯于局部亦可造成瘀血的發(fā)生。因此，高齡患者股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期病因病機(jī)為氣虛血瘀[7]，治療應(yīng)以益氣活血為治則。

本研究將補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減運(yùn)用于股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)后，觀察其對(duì)患者血液高凝狀態(tài)的影響。該方的主要功效為益氣活血、化瘀通絡(luò)。方中重用黃芪為君藥，取其大補(bǔ)脾胃之氣，“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，補(bǔ)氣藥中加入活血藥，寓祛瘀不傷正，扶正不礙邪之意，阿膠珠為血肉有情之品，具有滋陰潤(rùn)肺、補(bǔ)血止血之功效，4藥共為臣藥。紅花、水蛭、桃仁可增強(qiáng)臣藥活血祛瘀通絡(luò)之功，為佐藥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀止血、通絡(luò)止痛之功，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，從而達(dá)到減少出血的目的。

實(shí)驗(yàn)研究表明，氣虛血瘀證患者血液流變有聚集傾向，凝血功能亢進(jìn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[8]。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方中的黃芪具有增強(qiáng)人體免疫力的作用，具有抗衰老、抗應(yīng)激反應(yīng)等作用[9]；當(dāng)歸有降低紅細(xì)胞聚集性，降低全血黏度，降低血液黏滯性，抗血栓的形成，可改善微循環(huán)障礙的作用；川芎能改善紅細(xì)胞變形，降低紅細(xì)胞聚集；赤芍對(duì)血漿溶酶活性有顯著增強(qiáng)作用，可溶解纖維蛋白及抗血栓的形成[10]；紅花可改善血液流變性及微循環(huán)障礙；桃仁可降低全血黏度，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[11]；水蛭具有降血脂、改善血液流變性、抗動(dòng)脈硬化、抗血栓形成和溶解血栓等作用[12]。

常規(guī)凝血功能只能反映血漿中凝血因子的活性、凝血過(guò)程中某一階段或某種凝血產(chǎn)物[13]等。PT、APTT反映了凝血時(shí)間的長(zhǎng)短，TT表示開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間，F(xiàn)IB是纖維蛋白的前體，發(fā)揮著止血效果，是臨床評(píng)估凝血功能的常用指標(biāo)。血栓彈力圖是全血模擬體內(nèi)的凝血過(guò)程和纖溶過(guò)程，能全面監(jiān)控凝血因子、血小板、纖維蛋白原等參與的凝血過(guò)程[14]，血栓預(yù)測(cè)能力較常規(guī)凝血指標(biāo)更強(qiáng)，能為臨床抗凝血治療提供有力的指導(dǎo)[15]，但兩種凝血功能檢測(cè)互相補(bǔ)充，不能替代。R值反映了凝血時(shí)間的長(zhǎng)短；K值反映纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)對(duì)血凝塊形成時(shí)間的影響；Angle角為纖維蛋白原形成和連接成網(wǎng)的速度；CI值為總體凝血狀態(tài)的指標(biāo)；D-二聚體是纖維蛋白原活化后的交聯(lián)纖維蛋白，被纖溶酶水解后的特異性降解產(chǎn)物，其濃度反映了創(chuàng)傷、手術(shù)、血栓等因素的變化，能反映體內(nèi)的抗凝血和纖溶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)后肌間靜脈血栓的發(fā)生率相對(duì)較低，手術(shù)后第3天兩組Angle角、CI值較術(shù)前均有不同程度升高，對(duì)照組Angle角高于治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后第9天治療組R值，K值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后第3天與第9天PT、APTT治療組較對(duì)照組不同程度升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后第9天FIB對(duì)照組高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后第3天、第9天兩組患者TT低于手術(shù)前，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后第3天兩組D-二聚體較術(shù)前不同程度升高，治療組明顯低于對(duì)照組，手術(shù)后第9天兩組D-二聚體較手術(shù)后第3天明顯降低，治療組明顯低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然，D-二聚體對(duì)靜脈血栓的形成有監(jiān)測(cè)作用，但其診斷的特異性僅有45%～65%，而且生理情況下，其水平也受到年齡、妊娠等多種因素影響[17]。本研究結(jié)果顯示，R值與PT、APTT呈正相關(guān)，K值與FIB呈負(fù)相關(guān)，與TT呈正相關(guān)，Angle角與TT呈正相關(guān)，該研究與荊晶等[18]的研究結(jié)論一致，盡管對(duì)照組手術(shù)后早期給予抗凝血治療，但機(jī)體仍處于高凝狀態(tài)。曲紹春等[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)血瘀證急性心肌梗死與單純急性心肌梗死模型大鼠心肌形態(tài)學(xué)、心肌酶學(xué)及血液流變學(xué)變化進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，血瘀證大鼠，血栓彈力圖的R值、K值小于空白組大鼠，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，益氣活血法可改善患者股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，有利于患者術(shù)后康復(fù)。