胡亮　范云秋　賴丹

【摘要】 目的：探討鉆孔引流術(shù)治療腦出血患者的效果及對(duì)致殘率、恢復(fù)率的影響。方法：選取2019年3月-2020年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的82例腦出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各41例。對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療，研究組采用鉆孔引流術(shù)治療。比較兩組治療效果、恢復(fù)率、致殘率、臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組治療總有效率較對(duì)照組高（P<0.05），研究組恢復(fù)率較對(duì)照組高，致殘率較對(duì)照組低（P<0.05），研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腦出血患者采取鉆孔引流術(shù)治療效果優(yōu)于小骨窗開(kāi)顱術(shù)，能提高患者恢復(fù)率，改善臨床指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生和致殘風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腦出血 小骨窗開(kāi)顱術(shù) 鉆孔引流術(shù) 致殘率 恢復(fù)率 并發(fā)癥

The Effect of Drilling and Drainage on Patients with Cerebral Hemorrhage and Its Influence on Disability Rate and Recovery Rate/HU Liang， FAN Yunqiu， LAI Dan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）： -134

[Abstract] Objective： To explore the effect of drilling and drainage on patients with cerebral hemorrhage and its influence on disability rate and recovery rate. Method： A total of 82 patients with cerebral hemorrhage admitted to Pingxiang People’s Hospital from March 2019 to June 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into the control group and the study group， 41 cases in each group. The control group was treated with small bone window craniotomy， and the study group was treated with drilling and drainage. The treatment effect， recovery rate， disability rate， clinical indicators and complications of the two groups were compared. Result： The total effective rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）， the recovery rate of the study group was higher than that of the control group， the disability rate of the study group was lower than those of the control group （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the study group were shorter than that of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group （P<0.05）， and the incidence of complications in the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of drilling and drainage in patients with cerebral hemorrhage is better than that of small bone window craniotomy， it can improve the recovery rate of patients， improve clinical indicators， reduce the incidence of complications and the risk of disability， it should be popularized and applied.

[Key words] Cerebral hemorrhage Small bone window craniotomy Drilling and drainage Disability rate

Recovery rate Complications

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.032

腦出血是臨床常見(jiàn)因血壓或血脂水平異常、血管老化等因素導(dǎo)致的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，患者多表現(xiàn)為嘔吐、肢體麻木、頭暈頭痛和視力障礙等癥狀，必須及時(shí)進(jìn)行救治，否則極易引起腦組織損傷，甚至還會(huì)造成生命威脅[1]。臨床治療方式較多，如小骨窗開(kāi)顱術(shù)能夠有效清除患者顱內(nèi)的血腫，使自身顱內(nèi)壓和出血癥狀得到有效控制，鉆孔引流術(shù)也可有效消除腦出血患者的顱內(nèi)血腫和改善各項(xiàng)癥狀，且操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)便易操作，預(yù)后較好[2]。兩種方式均有自身的治療優(yōu)勢(shì)，本研究選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腦出血患者82例，分析腦出血患者應(yīng)用小骨窗開(kāi)顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療的效果及對(duì)致殘率、恢復(fù)率的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年6月本院收治的82例腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合第四屆腦血管疾病會(huì)議中腦出血的標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患精神或語(yǔ)言障礙等疾病，無(wú)法正常溝通;（2）合并全身感染、免疫、血液系統(tǒng)疾病;（3）患惡性腫瘤或循環(huán)系統(tǒng)疾病;（4）因自身機(jī)體狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù);（5）合并腦外傷或腦部疾?。ㄈ鐒?dòng)脈瘤、血管畸形和腦疝等）。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組41例。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)。患者均行全身麻醉，切口選擇額顳頂部，呈直線形，并與骨窗保持距離在恰當(dāng)范圍內(nèi)，再用十字剪切開(kāi)患者的硬腦膜，利用腦針穿刺探查患者顱內(nèi)血腫情況。避免皮層切口太靠近功能區(qū)域，并保持長(zhǎng)度為2 cm左右。另外，還需要以側(cè)裂進(jìn)行入路，避免重要血管受到損傷。當(dāng)顱內(nèi)清除血腫量>60%后，在顯微鏡下進(jìn)一步清除顱內(nèi)血腫。術(shù)后根據(jù)患者情況決定血腫腔是否留置引流管，縫合硬腦膜后，根據(jù)患者條件進(jìn)行骨瓣復(fù)位和注入2.5萬(wàn)U尿激酶（生產(chǎn)廠家：開(kāi)封康諾藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021707，規(guī)格：100萬(wàn)單位）到患者的血腫腔內(nèi)。（2）研究組采用鉆孔引流術(shù)。患者采用全身麻醉，并在患者周圍安置定向框架，通過(guò)頭顱掃描確定頭部坐標(biāo)（X、Y、Z軸），并根據(jù)頭部尺寸安裝定位弓和導(dǎo)向器，再通過(guò)坐標(biāo)值的引導(dǎo)與非功能區(qū)穿刺方式結(jié)合下穿刺患者的血腫腔，達(dá)到要求后，抽吸25%血腫量，完成抽吸后，再根據(jù)情況放置5 mm引流管。術(shù)后注入3萬(wàn)U尿激酶和3 mL 0.9%氯化鈉溶液到患者的血腫腔。引流管采用夾閉方式處理，定時(shí)放開(kāi)再夾閉，患者每天需要夾閉引流管2次。于術(shù)后4 d左右檢測(cè)患者的頭顱情況，如果患者顱內(nèi)血腫量下降到3 mL以下，給予清除引流管，引流方式轉(zhuǎn)變?yōu)樾醒蟪匾鳌?/p>

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）比較兩組臨床療效。顯效：癥狀消失，神經(jīng)功能改善幅度≥85%，生活完全自理。有效：患者的癥狀有所改善，神經(jīng)功能改善幅度低于85%，但是≥45%，生活上部分需借助外人幫助。無(wú)效：患者癥狀無(wú)改善，神經(jīng)功能改善幅度低于44%，生活不能自理甚至死亡[3]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較術(shù)后1個(gè)月兩組恢復(fù)率（患者對(duì)臨床治療效果比較滿意，能夠應(yīng)付正常的生活）和致殘率，采用肢體殘疾評(píng)定，患者經(jīng)治療存在功能障礙，無(wú)法生活自理，其中重度殘疾：組織器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償和存在特殊醫(yī)療依賴、意識(shí)和社會(huì)交往能力喪失和日常生活完全不能自理;中度殘疾：組織器官存在明顯缺損或者畸形和嚴(yán)重功能障礙，其他器官難以代償，存在特殊醫(yī)療依賴和日常生活大部分不能自理等;輕度：基本上能完成日常生活活動(dòng)[4]。（3）比較兩組手術(shù)時(shí)間及住院的時(shí)間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)。（4）比較兩組并發(fā)癥（肺部或顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組患者41例，男23例，女18例;年齡41～76歲，平均（58.52±3.56）歲;平均出血量（31.30±2.75）mL;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為4～69 h，平均（36.54±3.54）h。研究組患者41例，男22例，女19例;年齡42～75歲，平均（58.49±3.54）歲;平均出血量（31.50±1.73）mL;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為5～70 h，平均（36.64±3.58）h。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率較對(duì)照組高（χ=5.654，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組恢復(fù)率及致殘率比較 研究組恢復(fù)率較對(duì)照組高（χ=6.546，P<0.05），致殘率較對(duì)照組低（χ=6.546，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（χ=6.554，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腦出血是指患者原發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)出血癥狀，會(huì)給患者造成嚴(yán)重的病理和生理?yè)p傷，也是臨床高發(fā)的腦血管疾病，具有高死亡和致殘的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)使患者健康受到嚴(yán)重威脅[5-7]?；颊甙l(fā)生腦出血后，在血腫周圍會(huì)形成一個(gè)進(jìn)行性加重區(qū)域，導(dǎo)致患者的腦組織產(chǎn)生病理生理變化，其主要危害表現(xiàn)為：腦出血患者會(huì)因?yàn)轱B內(nèi)血腫擴(kuò)大導(dǎo)致占位效應(yīng)，從而引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致影響患者腦組織血供;因顱內(nèi)血腫塊擠壓會(huì)閉塞局部的微血管，進(jìn)而引起腦組織出現(xiàn)各種癥狀，如腫脹和出血，甚至還會(huì)出現(xiàn)變性和壞死;血腫中會(huì)釋放大量血管活性物質(zhì)，如激肽和組胺等，極易引起局部腦組織出現(xiàn)缺血和缺氧的癥狀，甚至還會(huì)使血腦屏障受到損害;還有部分意識(shí)障礙患者因?yàn)樽晕冶Ｗo(hù)反射出現(xiàn)適應(yīng)環(huán)境能力下降或喪失，導(dǎo)致患者肺部感染和誤吸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高;患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，就會(huì)增加患腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，增加生命危險(xiǎn)[8]。因此，腦出血患者必須要及時(shí)降低自身的顱內(nèi)壓，解除腦組織受壓迫的狀態(tài)，改善因出血引起的繼發(fā)性病理傷害。

腦出血在臨床中一般都是采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，并快速控制患者的顱內(nèi)壓水平，起到預(yù)防再出血和腦疝形成的目的;患者經(jīng)外科手術(shù)治療，可以使腦組織血液循環(huán)得到有效改善，促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)，進(jìn)而降低腦出血引起的繼發(fā)性損傷，使患者的生存質(zhì)量得到有效提高[9]。以往臨床多用開(kāi)顱術(shù)來(lái)清除腦出血患者的顱內(nèi)血腫，其中分為骨瓣成形開(kāi)顱術(shù)以及小骨窗開(kāi)顱術(shù)，研究證實(shí)，早期手術(shù)可有效緩解患者的腦出血癥狀，減輕繼發(fā)性病理變化[10]。最初的大骨瓣減壓術(shù)雖然可以通過(guò)直視，將患者顱內(nèi)的血腫和失活細(xì)胞有效清除，具有比較好的止血效果，還能快速緩解腦組織受壓狀態(tài)，但是因?yàn)榇诵g(shù)需要較長(zhǎng)的操作時(shí)間，給患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)較慢，且術(shù)后死亡率極高，所以其應(yīng)用受到限制[10]。在不斷地臨床實(shí)踐和改善中，形成了小骨窗開(kāi)顱手術(shù)，其能通過(guò)顯微鏡徹底清除患者的顱內(nèi)血腫，快速止血，但其無(wú)法完全吸除深部血腫，對(duì)深部和側(cè)壁出血的控制效果不理想[11]。目前，臨床多通過(guò)顯微手段在最小干擾下清除患者的血腫，而鉆孔引流術(shù)則是利用立體定向方法清除患者的顱內(nèi)血腫，不但操作比較簡(jiǎn)單，操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)費(fèi)用較低，已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用認(rèn)可[12]。

本研究顯示，研究組治療總有效率較對(duì)照組高（P<0.05），提示腦出血患者在臨床治療中采取鉆孔引流術(shù)能提高治療有效率，本研究顯示，研究組恢復(fù)率較對(duì)照組高，致殘率較對(duì)照組低（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)了腦出血患者在臨床治療中采取鉆孔引流術(shù)的價(jià)值，究其原因?yàn)椋和ㄟ^(guò)微創(chuàng)鉆孔引流，可以將局限的大部分血腫充分釋放，操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單和方便，這種方式對(duì)患者腦組織的損傷也較小;另外，通過(guò)鉆孔引流后，患者顱內(nèi)得到部分減壓，很大程度上可以緩解患者周圍腦組織的受壓情況;如果患者此時(shí)立刻進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，其清除血腫和減壓效果并沒(méi)有太大優(yōu)勢(shì)，患者反而會(huì)因?yàn)殚_(kāi)顱手術(shù)造成較大創(chuàng)傷，所以治療效果大幅度降低[13-14]。

本研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），提示腦出血患者在臨床治療中采取鉆孔引流術(shù)能減少手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，主要因?yàn)椋盒」谴伴_(kāi)顱手術(shù)雖然可以迅速解除患者的血腫占位效應(yīng)，具有極佳的血腫清除效果，因?yàn)榇诵g(shù)極易在手術(shù)時(shí)因牽拉導(dǎo)致患者腦組織受損，所以需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師才能勝任，而鉆孔引流術(shù)操作起來(lái)比較簡(jiǎn)單，還能使手術(shù)的時(shí)間明顯得到縮短，并且為了使穿刺精確度得到提高，可以在開(kāi)始手術(shù)前，就在患者的體表粘貼標(biāo)志物，或者是利用立體定向儀幫助醫(yī)師定位，確保穿刺的準(zhǔn)確率與成功率，不會(huì)給患者造成太大創(chuàng)傷，所以患者的出血量比較少，利于術(shù)后恢復(fù)[15-17]。本研究顯示：研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），提示腦出血患者在臨床治療中采取鉆孔引流術(shù)安全性比小骨窗開(kāi)顱術(shù)高，這是因?yàn)椋貉芯拷M中引流管直徑較小，穩(wěn)定性和密閉性也比較好，所以能有效減少患者患并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但如果患者的血腫量超過(guò)50 mL，就不宜采用鉆孔引流術(shù)，主要是因?yàn)椋夯颊叩某鲅砍^(guò)50 mL后，出血部位多會(huì)伴有活動(dòng)性出血，如果采用鉆孔引流術(shù)無(wú)法達(dá)到滿意的止血效果，此時(shí)采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)才能徹底和快速地將顱內(nèi)血腫清除掉，并且還能通過(guò)電凝進(jìn)行徹底止血;另外，如果患者出現(xiàn)較大出血量時(shí)，就會(huì)增加患者血腫周圍的受壓程度，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫癥狀，只有開(kāi)顱手術(shù)將能迅速緩解腦組織的受壓情況，從而使患者度過(guò)危險(xiǎn)期[18-19]。最后，出血量大也會(huì)引起顱內(nèi)占位效應(yīng)，患者會(huì)出現(xiàn)腦疝癥狀，因小骨窗開(kāi)顱術(shù)的減壓效果更充分，和鉆孔引流術(shù)相比，有助于解除患者的腦疝癥狀[20-21]。因此，在臨床治療時(shí)，需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最佳的術(shù)式。

綜上所述，腦出血患者在臨床治療中采取鉆孔引流術(shù)治療效果優(yōu)于小骨窗開(kāi)顱術(shù)，能提高患者恢復(fù)率，改善臨床指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生和致殘風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-12-17）（本文編輯：占匯娟）