周巧云 黃曉武 夏恩蘭 趙玉婷 黃 睿

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心， 北京 100038)

介入栓塞技術(shù)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展有20多年的歷史。1995年Goodwin等[1]報(bào)道了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)治療癥狀性子宮肌瘤。此技術(shù)具有保留子宮、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。全世界每年進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)大約25 000次[1]。介入放射學(xué)學(xué)會(huì)[2]推薦將UAE作為子宮平滑肌瘤患者非子宮肌瘤切除術(shù)的首選治療方案。其他婦科疾病，如子宮腺肌病[3]、異位妊娠[4]、產(chǎn)后出血(post-partum haemorrhage，PPH)[5]也常常使用UAE進(jìn)行治療。目前，對(duì)于有生育要求的患者，應(yīng)用UAE治療是否會(huì)影響生殖預(yù)后，尚無(wú)確切結(jié)論[6-8]。

近年來(lái)，研究[9-11]顯示，UAE治療后可能引起宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)異常等。本研究分析既往經(jīng)歷UAE后的IUA患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后的生殖結(jié)局，旨在為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心診斷為IUA并有UAE史行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者129例。129例患者中，124例資料完整并隨訪了妊娠結(jié)局。本研究首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào)：2020FXHEC-KY016)，所有入選者均簽署知情同意書(shū)。

采集患者的月經(jīng)史、UAE指征、既往刮宮史、生育史。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行二維或三維經(jīng)陰道超聲和宮腔鏡檢查。IUA的嚴(yán)重程度根據(jù)美國(guó)生育學(xué)會(huì)(American Fertility Society，AFS)[12]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。隨訪時(shí)間為(31.8±4.5)個(gè)月?；颊叩幕厩闆r見(jiàn)表1。124例患者中，異位妊娠64例，包括宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠和宮角妊娠；胎盤(pán)異常和PPH 57例；子宮肌瘤或子宮腺肌病3例。其中111例(89.5%)患者在UAE后行一次及以上的刮宮術(shù)，13例未行刮宮術(shù)(10.5%)(5例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，1例順產(chǎn)后出血，4例異位妊娠，3例子宮肌瘤)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲；②有生育要求，排除其他不孕因素；③有UAE史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40歲或<20歲；②無(wú)生育要求；③卵巢功能低下。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在靜脈麻醉下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。術(shù)前15～30 min靜脈給予間苯三酚注射液80 mg軟化宮頸。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，在超聲監(jiān)護(hù)下手術(shù)，Hegar擴(kuò)張棒逐漸擴(kuò)張宮頸至10～10.5號(hào)，灌流介質(zhì)為0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液，膨?qū)m壓力設(shè)置為100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速為300～340 mL/min，使用8.5 mm等離子電切鏡(日本Olympus公司)，電切功率設(shè)置為310 W，電凝功率為90 W。術(shù)中首先以針狀電極分離中央型粘連，然后再分離周?chē)驼尺B，使用環(huán)狀電極切除瘢痕組織，逐步修整宮腔至正常形態(tài)，術(shù)中注意盡量保護(hù)殘存的內(nèi)膜組織。手術(shù)結(jié)束后，宮腔內(nèi)常規(guī)放置14Fr的Foley導(dǎo)尿管(球囊充氣后明確球囊邊緣，剪掉超出邊緣的多余部分)，球囊中注入0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液3～4 mL，留置5～7 d。

所有患者術(shù)后均給予預(yù)防性口服抗生素(頭孢克洛375 mg，每日2次)5～7 d；并同時(shí)口服雌、孕激素(17β-雌二醇4 mg/d，共21 d，在雌激素治療的后7 d加用地屈孕酮20 mg/d)促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。停藥后發(fā)生撤退性出血，從月經(jīng)的第5天再開(kāi)始下1周期，服法同第一周期，激素治療共兩個(gè)周期。

手術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月分別使用4.5 mm外鞘硬性宮腔鏡進(jìn)行宮腔鏡二探及三探，膨?qū)m壓力設(shè)置為100 mmHg。如果檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，則在宮腔鏡直視下予以鈍性分離。

1.3 數(shù)據(jù)收集

根據(jù)患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后隨訪至少12個(gè)月。收集患者術(shù)后2個(gè)月的AFS評(píng)分和月經(jīng)改善情況，同時(shí)隨訪生殖結(jié)局：妊娠率、活產(chǎn)率、自然流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率、胎盤(pán)異常(前置胎盤(pán)/胎盤(pán)粘連/胎盤(pán)植入)、產(chǎn)后出血、因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的輸血、再次UAE和剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮切除術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AFS評(píng)分比較

124例患者術(shù)前AFS評(píng)分為10(8，10)分，術(shù)后2個(gè)月AFS評(píng)分為4(4，6)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.573，P<0.05)。UAE后有或無(wú)刮宮史的患者術(shù)前AFS評(píng)分、術(shù)后2個(gè)月AFS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表1 UAE后IUA患者的人口學(xué)特征和臨床基本情況Tab.1 Demographic and clinical details of subjects following UAE

表2 UAE后有/無(wú)刮宮史的IUA治療的AFS評(píng)分Tab.2 AFS score of women undergoing adhesiolysis for IUA following UAE with or without curettage

2.2 月經(jīng)改善情況

124例患者中，術(shù)后62例(50%)月經(jīng)量改善?；颊叩脑陆?jīng)模式閉經(jīng)、月經(jīng)量少和月經(jīng)量正常，術(shù)前分別為25例(20.2%)、99例(79.8%)和0例；術(shù)后分別為8例(6.4%)、111例(89.5%)和5例(4.0%)，術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.605，P<0.001)。

2.3 生殖結(jié)局

124例患者中，術(shù)后29例(23.4%)妊娠，22例(17.7%)活產(chǎn)，6例(20.7%)自然流產(chǎn)，1例(3.4%)妊娠中。22例活產(chǎn)中，早產(chǎn)9例(31.0%)，足月產(chǎn)13例(44.8%)。22例分娩的患者中，20例(90.9%)發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥，包括胎盤(pán)異常16例(72.7%)，產(chǎn)后出血12例(54.5%)，因產(chǎn)后出血輸血5例(22.7%)、再次UAE 3例(13.6%)、剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮切除術(shù)1例(4.5%)。生殖結(jié)局詳見(jiàn)表3。

表3 UAE后IUA治療的生殖結(jié)局Tab.3 The reproductive outcome of women undergoing adhesiolysis for IUA following UAE n(%)

3 討論

宮腔粘連是由于各種原因致子宮內(nèi)膜損傷，引起宮腔部分或全部封閉，導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響女性的生殖預(yù)后。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療。綜述[13]報(bào)道，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后妊娠率為50.7%，早產(chǎn)率為14.5%，足月活產(chǎn)率為62.8%，早期自然流產(chǎn)率為17.7%。宮腔粘連分離術(shù)后的患者妊娠后產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。一項(xiàng)回顧性的隊(duì)列研究[14]報(bào)道了IUA術(shù)后的產(chǎn)后并發(fā)癥，研究組為146例有IUA病史并行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后妊娠的患者，對(duì)照組為292例無(wú)IUA病史的患者，與對(duì)照組相比，研究組的胎盤(pán)異常、PPH的發(fā)生率明顯增高，且IUA越重，風(fēng)險(xiǎn)越高。

最近一項(xiàng)對(duì)照研究[9]評(píng)估了UAE治療PPH后的生殖結(jié)局，63例患者與189例(無(wú)PPH)進(jìn)行匹配，發(fā)現(xiàn)UAE后的患者再次妊娠間隔明顯延長(zhǎng)，妊娠率明顯降低，再次發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

另一項(xiàng)Meta分析[15]探討了既往UAE治療與產(chǎn)科并發(fā)癥之間的關(guān)系，483例因PPH行UAE后妊娠的患者，與未接受過(guò)UAE的患者相比，既往有UAE史的患者胎盤(pán)植入(OR=20.82，95%CI:3.27～132.41)和PPH(OR=5.32，95%CI:1.40～20.16)的發(fā)生率均高。UAE治療可能影響生殖預(yù)后并增加產(chǎn)科并發(fā)癥。那么，既往經(jīng)歷UAE治療后發(fā)生宮腔粘連的患者，生殖預(yù)后是否比沒(méi)有進(jìn)行UAE治療的宮腔粘連患者更差?研究[16]表明，UAE后IUA患者宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后臨床妊娠率較沒(méi)有UAE史的IUA患者發(fā)生率明顯降低，可能是由于UAE損傷了子宮肌層和子宮內(nèi)膜的血管，因此造成了不良的妊娠結(jié)局。

本研究評(píng)估了124例既往經(jīng)歷UAE治療的IUA患者經(jīng)宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后的生殖結(jié)局，結(jié)果顯示術(shù)后臨床妊娠率為23.4%，活產(chǎn)率為17.7%，足月活產(chǎn)率為44.8%，早產(chǎn)率高達(dá)31%，其中絕大多數(shù)經(jīng)歷了嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，主要為產(chǎn)后出血和胎盤(pán)異常，產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連/植入的發(fā)生率高達(dá)54.5%、9.1%、36.4%，明顯高于研究[16]報(bào)道的11.4%，2.8%，10.1%，可能是因?yàn)楸狙芯康幕颊咝g(shù)前宮腔粘連AFS評(píng)分[10(8，10)分]高，粘連較重，導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率高且較嚴(yán)重。

本研究納入的病例多數(shù)(89.5%)在UAE后進(jìn)行了清宮手術(shù)，對(duì)于這些病例，無(wú)法判斷是由于清宮術(shù)導(dǎo)致了宮腔粘連，還是UAE和清宮術(shù)共同導(dǎo)致了更重的宮腔粘連；此外，應(yīng)用不同類型的栓塞劑是否對(duì)生殖預(yù)后有影響尚不確定[17]。但由于本研究為回顧性研究，無(wú)法確切了解患者UAE時(shí)使用的栓塞劑的具體情況，因此，無(wú)法判斷既往UAE治療是否加重了子宮內(nèi)膜的損傷程度，導(dǎo)致了重度的宮腔粘連；但本研究中納入的既往UAE治療的宮腔粘連的患者，無(wú)論合并清宮術(shù)與否，均為重度宮腔粘連，嚴(yán)重影響了生殖預(yù)后。因此，對(duì)于尚未完成生育的婦女，建議盡可能不采用UAE治療，除非出現(xiàn)大出血的情況下，為搶救生命時(shí)應(yīng)用。如果事先預(yù)計(jì)有大出血的可能，可選擇UAE作為預(yù)防措施，在手術(shù)前子宮動(dòng)脈內(nèi)放置球囊做好隨時(shí)進(jìn)行栓塞的準(zhǔn)備，僅在必要時(shí)才進(jìn)行栓塞治療，以減少UAE治療可能造成的對(duì)生殖預(yù)后的負(fù)面影響。

本研究中既往有UAE史的宮腔粘連患者，經(jīng)宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后僅約1/6的患者可獲活產(chǎn)，并且其中絕大多數(shù)發(fā)生了嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。因此，有UAE史的IUA患者在計(jì)劃妊娠前，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與患者進(jìn)行充分的解釋，并做好嚴(yán)密的圍產(chǎn)期的監(jiān)護(hù)。