王 茜 隆 娟 游 越 朱寶平

身份 (identity) 是個(gè)人承擔(dān)的特定權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任、認(rèn)同及行事準(zhǔn)則[1]。身份建構(gòu)是指在特定的文化和環(huán)境中一系列自我定義和自我修正的過(guò)程[2]。著名的醫(yī)學(xué)史家西格里斯[3]認(rèn)為，醫(yī)生在某個(gè)特定社會(huì)中的身份地位是由多種多樣的因素決定的，其中最重要的四個(gè)因素是：社會(huì)結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)；社會(huì)對(duì)健康和疾病的價(jià)值評(píng)價(jià)；社會(huì)分配給醫(yī)生的任務(wù)；醫(yī)生在特定時(shí)期里可以使用的醫(yī)療技術(shù)。

2016年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出全民健康總目標(biāo)，2019年“健康中國(guó)行動(dòng)”全面實(shí)施，促使中國(guó)醫(yī)學(xué)社會(huì)的結(jié)構(gòu)和運(yùn)行方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，致使醫(yī)學(xué)社會(huì)的主體——醫(yī)生的社會(huì)角色、職業(yè)角色與身份地位發(fā)生重大變化。醫(yī)生面臨著醫(yī)療技術(shù)者、社會(huì)工作者、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行者、社會(huì)管理者、醫(yī)學(xué)守門人和健康守護(hù)者等多重角色的挑戰(zhàn)，身份感、價(jià)值感和意義感的迷失，導(dǎo)致醫(yī)生在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)身份缺失和錯(cuò)位等一系列問(wèn)題。健康中國(guó)背景下，民眾對(duì)健康的需求越來(lái)越多，對(duì)醫(yī)生的要求也越來(lái)越高。如何構(gòu)建合格的醫(yī)生身份，滿足社會(huì)和民眾的需求，履行健康中國(guó)行動(dòng)中醫(yī)生的職責(zé)，成為當(dāng)下關(guān)注的重要問(wèn)題[4]。國(guó)外學(xué)者十分關(guān)注醫(yī)生角色、身份的變化，對(duì)醫(yī)生多元身份建構(gòu)的研究非常細(xì)致，認(rèn)為醫(yī)生是門診溝通、醫(yī)學(xué)檢查、疾病醫(yī)治、健康影響評(píng)估、成本控制等系列功能的綜合執(zhí)行者，醫(yī)生必須構(gòu)建起多重身份，完成不同的交際目的。國(guó)內(nèi)學(xué)者譚曉風(fēng)[5]、夏玉瓊[6]等主要是從語(yǔ)用學(xué)角度，運(yùn)用會(huì)話分析、話語(yǔ)分析的方法，探討了醫(yī)生如何策略性地運(yùn)用語(yǔ)言，建構(gòu)凸顯醫(yī)者身份特征，實(shí)現(xiàn)交際需要。本文運(yùn)用質(zhì)性研究方法，探尋醫(yī)生身份建構(gòu)的影響因素，為醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)生再培訓(xùn)提供指導(dǎo)。

1 研究方法及數(shù)據(jù)獲取

1.1 資料收集

2019年5月～6月，選取湖北省西部城市某三級(jí)甲等醫(yī)院的15名醫(yī)生為訪談對(duì)象。通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談，獲取訪談資料。在正式訪談開(kāi)始前，選擇一名中年臨床醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談，訪談過(guò)程中不設(shè)置固定問(wèn)題，讓其自由發(fā)表對(duì)醫(yī)生身份、醫(yī)學(xué)職業(yè)的主觀認(rèn)識(shí)和感受。然后對(duì)預(yù)訪談資料整理分析，確定了半結(jié)構(gòu)訪談提綱，訪談主要圍繞以下5個(gè)問(wèn)題：(1)醫(yī)生身份中的核心內(nèi)容是什么；(2)學(xué)習(xí)、醫(yī)療過(guò)程中您印象深刻的事或人；(3)醫(yī)生職業(yè)成長(zhǎng)的方式或途徑；(4)您是否會(huì)經(jīng)常反思您的醫(yī)療工作；(5)您認(rèn)為合格醫(yī)生是什么樣的。訪談文本資料用Fn編號(hào)。

從健康衛(wèi)視《醫(yī)生故事》(2014年～2018年)中選取10位與訪談主題吻合的醫(yī)生談話影像資料，并對(duì)影像資料進(jìn)行文本轉(zhuǎn)寫，談話資料用Dn編號(hào)。共獲得6.8萬(wàn)字的文本數(shù)據(jù)。25名訪談對(duì)象的具體特征見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象分布特征

1.2 文本編碼

本研究采用質(zhì)性研究方法，遵循扎根理論的原則，運(yùn)用 Nvivo12 Plus軟件自下而上的對(duì)收集到的資料進(jìn)行編碼與分析，形成不同層級(jí)的概念、范疇和類屬，找出核心影響因素及其各因素之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系。編碼就是對(duì)資料進(jìn)行整理提取歸類，將文本資料轉(zhuǎn)化為概念，進(jìn)而發(fā)展出新的概念或主題的分析方法和過(guò)程。節(jié)點(diǎn)是范疇或類目，編碼的結(jié)果就是節(jié)點(diǎn)(Nodes)。

一級(jí)編碼。對(duì)文本進(jìn)行逐字逐句的閱讀，根據(jù)研究問(wèn)題提取被研究者使用的、用來(lái)表達(dá)他們自己看待世界方式的“本土概念”[7]，再以這些“本土概念”為依據(jù)進(jìn)行開(kāi)放式編碼。如“醫(yī)生一定是堅(jiān)韌、慎獨(dú)和溫和的”(F2)、“醫(yī)生必須心智健全”(F10)、“醫(yī)生性格應(yīng)該比較開(kāi)朗，一個(gè)性格內(nèi)向的人，他不會(huì)主動(dòng)跟人去交流和溝通”(F15)等意義語(yǔ)句就是一級(jí)編碼。共得到 115個(gè)節(jié)點(diǎn)，這些節(jié)點(diǎn)位于從屬關(guān)系的最底層。

二級(jí)編碼是對(duì)一級(jí)編碼中的概念進(jìn)行類聚，發(fā)現(xiàn)和明確核心類屬，建立類別與次類別的鏈接。例如，將上面一級(jí)編碼“醫(yī)生一定是堅(jiān)韌、慎獨(dú)和溫和的”“醫(yī)生必須心智健全”“醫(yī)生性格應(yīng)該比較開(kāi)朗，一個(gè)性格內(nèi)向的人，他不會(huì)主動(dòng)跟人去交流和溝通”，經(jīng)過(guò)分析總結(jié)，提取出醫(yī)生身份建構(gòu)的一個(gè)共同的概念，即醫(yī)生的“性格心理”。通過(guò)二級(jí)編碼形成自由節(jié)點(diǎn)。

三級(jí)編碼是關(guān)聯(lián)類屬，在維度層面將類屬聯(lián)系建立起來(lái)[8]。通過(guò)對(duì)二級(jí)編碼包含的概念類屬之間的關(guān)系進(jìn)行分析,進(jìn)行三級(jí)理論編碼。例如，將“性格心理”“人格魅力”和“興趣愛(ài)好”歸類為“醫(yī)生人格”[9]，三級(jí)編碼后形成樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)。編碼節(jié)點(diǎn)見(jiàn)表2。

2 結(jié)果

本次編碼形成了115個(gè)一級(jí)編碼，20個(gè)二級(jí)編碼和6個(gè)三級(jí)編碼。具體見(jiàn)表2。

表2 編碼節(jié)點(diǎn)說(shuō)明

2.1 編碼覆蓋及自由節(jié)點(diǎn)與樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)的相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計(jì)

參考點(diǎn)是自由節(jié)點(diǎn)提取時(shí)編碼的資料數(shù)。覆蓋資料指參考點(diǎn)來(lái)源的訪談材料。Pearson相關(guān)系數(shù)代表了自由節(jié)點(diǎn)與上層樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)之間的線性關(guān)系。Pearson系數(shù)位于0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)，位于0.6～0.8為強(qiáng)相關(guān)。如“情感態(tài)度”與“身份認(rèn)同”的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.95，表明兩者之間為極強(qiáng)相關(guān)；“醫(yī)學(xué)特點(diǎn)”與“職業(yè)認(rèn)知”的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.78，表明兩者之間為強(qiáng)相關(guān)。Nvivo12 Plus軟件統(tǒng)計(jì)分析的具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 參考點(diǎn)、覆蓋資料及自由節(jié)點(diǎn)與樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)Pearson相關(guān)系數(shù)

2.2 樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)相關(guān)性檢驗(yàn)

對(duì)編碼節(jié)點(diǎn)中的六個(gè)樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，顯示六個(gè)節(jié)點(diǎn)之間Pearson相關(guān)系數(shù)最高為0.86(職業(yè)能力與職業(yè)認(rèn)知)，最低為0.67(職業(yè)壓力與醫(yī)生人格)，表明六個(gè)樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)具有內(nèi)在邏輯關(guān)系，見(jiàn)圖1。

圖1 樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)相關(guān)性

3 討論

社會(huì)心理學(xué)認(rèn)為，身份建構(gòu)是在自我認(rèn)知基礎(chǔ)上的自我發(fā)展，其心理基礎(chǔ)是身份認(rèn)同[10]。自我覺(jué)知是身份建構(gòu)的暫時(shí)心理狀態(tài)，自我意識(shí)是身份建構(gòu)的一種人格特征，自我調(diào)控是身份建構(gòu)的重要功能，自我提高和自我確認(rèn)是實(shí)現(xiàn)身份建構(gòu)的途徑[11]。當(dāng)人們扮演一個(gè)新角色時(shí)，就開(kāi)始了自我覺(jué)察和解釋，逐漸形成社會(huì)自我，然后通過(guò)社會(huì)比較、成功或失敗的體驗(yàn)、他人評(píng)價(jià)、自我控制，進(jìn)而形成身份認(rèn)同，在此基礎(chǔ)上才會(huì)有意識(shí)地進(jìn)行身份建構(gòu)。醫(yī)生的身份建構(gòu)正是這樣一個(gè)形成過(guò)程：身份認(rèn)同和醫(yī)生人格促使醫(yī)生形成身份的覺(jué)知；職業(yè)認(rèn)知和職業(yè)成長(zhǎng)幫助醫(yī)生進(jìn)行身份的確立；職業(yè)能力和職業(yè)壓力是醫(yī)生身份的實(shí)踐。因此，醫(yī)生人格、身份認(rèn)同、職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)成長(zhǎng)、職業(yè)能力和職業(yè)壓力可視為影響醫(yī)生身份建構(gòu)的6個(gè)主要因素。

3.1 健全的性格心理是醫(yī)生身份建構(gòu)的人格要求

表3參考點(diǎn)顯示，有11位被訪談?wù)?5次談到醫(yī)生的“性格心理”，Pearson相關(guān)系數(shù)顯示“性格心理”與“醫(yī)生人格”為0.82。表明從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的醫(yī)生應(yīng)該有性格(開(kāi)朗)、心智(健全)上的要求。如F2認(rèn)為，醫(yī)生的性格要“堅(jiān)韌”“溫和”，行為要“慎獨(dú)”“嚴(yán)謹(jǐn)”。同時(shí)，醫(yī)生要能對(duì)自己的心理傾向、心理特征和心理過(guò)程進(jìn)行認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)和調(diào)控，要有較強(qiáng)的自我意識(shí)能力。

D9：做一個(gè)醫(yī)生的話，他另外一個(gè)本領(lǐng)也應(yīng)該具備，就是怎么樣去釋放自己，讓自己心態(tài)也好，精神也好，能夠永遠(yuǎn)保持一個(gè)比較有活力，有生氣(的狀態(tài))。

F15：他(醫(yī)生)有這樣幾點(diǎn)，第一他性格應(yīng)該比較開(kāi)朗。一個(gè)性格比較內(nèi)向的人，他可以成為一個(gè)很好的實(shí)驗(yàn)師啊，技術(shù)員或者做基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究啊，可能沒(méi)有問(wèn)題，但他不能成為醫(yī)生。因?yàn)橐粋€(gè)性格內(nèi)向的人，他一個(gè)最大的特點(diǎn)就是它不會(huì)主動(dòng)跟人去交流和溝通。

3.2 高度的身份認(rèn)同是醫(yī)生身份建構(gòu)的心理基礎(chǔ)

參考點(diǎn)顯示，16位被訪談?wù)?9次談到醫(yī)生的“情感態(tài)度”，Pearson相關(guān)系數(shù)顯示“情感態(tài)度”與“身份認(rèn)同”為0.95。表明“情感態(tài)度”是醫(yī)生身份認(rèn)同中的核心要素。分析發(fā)現(xiàn)這種情感有兩種表現(xiàn)，一是對(duì)醫(yī)生職業(yè)的興趣；二是從事醫(yī)生職業(yè)后的被認(rèn)同感。

D6：我媽當(dāng)時(shí)還說(shuō)我，根本就學(xué)不了醫(yī)，為什么呢？怕血，我甚至很恐懼紅色的東西。所以當(dāng)時(shí)說(shuō)，我要學(xué)醫(yī)的時(shí)候，她還笑說(shuō)，你可能學(xué)醫(yī)？就也很奇怪，當(dāng)時(shí)就是一門心思想學(xué)醫(yī)。上學(xué)時(shí)接觸過(guò)一些植物、動(dòng)物的，我覺(jué)得這些東西就很吸引我。所以在高中的時(shí)候就有自學(xué)醫(yī)學(xué)方面的一些東西，當(dāng)時(shí)還是覺(jué)得很適應(yīng)的，所以高考，我就是全部都填了醫(yī)學(xué)院的這一塊志愿。

D6自身有怕血的心理障礙，但高考志愿卻選擇了醫(yī)學(xué)，原因是對(duì)醫(yī)學(xué)充滿了好奇，好奇轉(zhuǎn)變成了對(duì)醫(yī)學(xué)的巨大興趣。與此相同的還有D9，他認(rèn)為醫(yī)生很神奇，能把腐朽的東西修復(fù)。

D10：初中的時(shí)候，得過(guò)一場(chǎng)大病，當(dāng)時(shí)也是醫(yī)生把我救過(guò)來(lái)。

D10因?yàn)樽约旱挠H身經(jīng)歷而從內(nèi)心深處產(chǎn)生了學(xué)醫(yī)的興趣。心理學(xué)認(rèn)為興趣是從事某種職業(yè)活動(dòng)的動(dòng)力，這種動(dòng)力具有較強(qiáng)的持續(xù)性和穩(wěn)定性，能提高職業(yè)認(rèn)同感，使人積極快樂(lè)地工作，增強(qiáng)對(duì)職業(yè)的適應(yīng)性[12]。

D2：我個(gè)人覺(jué)得作為一個(gè)醫(yī)生，最開(kāi)心最開(kāi)心的事情，就是病人或者病人家屬跟你講：“謝謝你，醫(yī)生”，這個(gè)是最開(kāi)心的，因?yàn)槲覀兪轻t(yī)病，有些時(shí)候醫(yī)病醫(yī)得成功，有的時(shí)候醫(yī)病不是很成功，我們不是包醫(yī)，但是病人知道你，盡了你最大的努力之后，他還是跟你講謝謝你，那就最值得，所以你問(wèn)我講最開(kāi)心是什么，最開(kāi)心是病人在查了房之后啊，門診之后，跟你講一聲謝謝你，這是最開(kāi)心的。

D2認(rèn)為他人(患者)的感謝和肯定是醫(yī)生最開(kāi)心愉快的事情，這屬于社會(huì)的他者認(rèn)同。這種認(rèn)同能激發(fā)并提高醫(yī)生身份認(rèn)同的心理需求，產(chǎn)生身份認(rèn)同的動(dòng)機(jī)，幫助個(gè)體對(duì)身份進(jìn)行自我促進(jìn)、自我改善、自我呈現(xiàn)、自我表達(dá)，引導(dǎo)個(gè)體有目的地進(jìn)行身份建構(gòu)[13]。 D1的感受也進(jìn)一步印證他者認(rèn)同對(duì)身份構(gòu)建的作用。

D1：它能給人帶來(lái)一種成就感、滿足感……這個(gè)成就感是這個(gè)職業(yè)給我?guī)?lái)的，讓我感到非常愉快的。

3.3 深刻的職業(yè)認(rèn)知是醫(yī)生身份建構(gòu)的起點(diǎn)

醫(yī)學(xué)道德是醫(yī)學(xué)的特質(zhì)?；颊咭?yàn)獒t(yī)學(xué)道德認(rèn)可醫(yī)生高職業(yè)地位，醫(yī)生因?yàn)獒t(yī)學(xué)道德不斷地進(jìn)行著身份的塑造。但醫(yī)生如果離開(kāi)醫(yī)療實(shí)踐，談?wù)撫t(yī)學(xué)道德只會(huì)是主觀意識(shí)和形式上空洞的思想教化[14]。此次接受訪談的均為一線臨床醫(yī)生，在訪談到“醫(yī)生身份中最核心的內(nèi)容”時(shí)，有16位被訪談?wù)吖餐J(rèn)為，“醫(yī)學(xué)道德”是醫(yī)生身份中最有價(jià)值的因素。社會(huì)心理學(xué)研究表明，群體高度一致的身份認(rèn)同非常有利于身份的建構(gòu)。訪談中發(fā)現(xiàn)，被訪談?wù)咴谡劦结t(yī)學(xué)道德時(shí)，雖然使用的都是平淡樸實(shí)的“治病救人”“以患者為中心”等話語(yǔ)，但他們對(duì)這些詞語(yǔ)的理解認(rèn)識(shí)卻非常深刻。

F6：醫(yī)師身份中最核心的內(nèi)容，或最有價(jià)值的部分，即是以一個(gè)專業(yè)人士的智慧和遠(yuǎn)見(jiàn)，站在患者的身旁，與他們一起選擇一條路，一條可以治愈患者身體和心理痛苦的道路。

F12：以病人為中心，以患者為中心，這句話說(shuō)得簡(jiǎn)單，其實(shí)做到是非常非常難的。

這種對(duì)醫(yī)學(xué)道德準(zhǔn)確、獨(dú)到的認(rèn)知，表明這些被訪談?wù)咭呀?jīng)確立了醫(yī)生身份建構(gòu)的核心支點(diǎn)。

3.4 持續(xù)的職業(yè)成長(zhǎng)是醫(yī)生身份建構(gòu)的路徑

醫(yī)生是一個(gè)職業(yè)化要求較高的行業(yè)，需要長(zhǎng)久的專業(yè)學(xué)習(xí)和不斷的知識(shí)更新。表3顯示，被訪談?wù)哒J(rèn)為構(gòu)建醫(yī)生身份的重要方式是終身學(xué)習(xí)(60次/17人)，而終身學(xué)習(xí)最重要的行為就是“思考反思”。

F2：我經(jīng)常對(duì)自己的醫(yī)療工作進(jìn)行反思。工作時(shí)間比較忙碌，多是在完成患者就診及相關(guān)醫(yī)療操作，壓力也比較大時(shí)(進(jìn)行反思)?？臻e時(shí)間和晚上睡前會(huì)回顧一天的醫(yī)療工作，有哪些需要改進(jìn)、哪些需要查漏補(bǔ)缺等，回顧完了、思考清楚了就會(huì)讓自己立刻放松下來(lái)，緩解焦慮情緒。

醫(yī)生除了每天習(xí)慣性地對(duì)工作進(jìn)行回顧反思外，還會(huì)重點(diǎn)反思“治療不理想，有并發(fā)癥的病人”“極難溝通的病人及家屬”。部分醫(yī)生開(kāi)始對(duì)醫(yī)療的特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)的本質(zhì)進(jìn)行深層思考，如“我們治的應(yīng)該不但是個(gè)病，而是整個(gè)病人”“有些病是社會(huì)和生物因素共同作用的”。這種思考反思促使醫(yī)生不停地在專業(yè)理論、醫(yī)療技術(shù)、方法手段、人際溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的學(xué)習(xí)提升，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)生“自我”身份的完善。

F15：過(guò)去的研討會(huì)主要是討論比較新，比較疑難的病例。這種研討會(huì)對(duì)我們的影響很大，也可能醫(yī)生一生都見(jiàn)不到的病例在研討會(huì)上會(huì)和你同行交流。

職業(yè)成長(zhǎng)的第二個(gè)重要行為是學(xué)科交流。學(xué)術(shù)交流可以解決臨床中遇到的疑難問(wèn)題，提高醫(yī)療技術(shù)水平，能夠?qū)W習(xí)到本專業(yè)的新知識(shí)、新方法，開(kāi)拓醫(yī)學(xué)視野，縮短與同行之間的技術(shù)差距，提升學(xué)科整體水平。如F15是一位56歲的醫(yī)生，他明確表示同行交流的學(xué)術(shù)研討會(huì)對(duì)他的醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“影響很大”。F6 是一名年輕醫(yī)生(34歲)，也同樣表示，醫(yī)生成長(zhǎng)“從專業(yè)技能角度，最好的途徑是學(xué)術(shù)研討會(huì)和醫(yī)學(xué)同行之間的交流”。幾位醫(yī)師除了肯定同行學(xué)術(shù)交流的作用外，還特意談到了多學(xué)科交叉的學(xué)習(xí)交流。從身份認(rèn)同的角度來(lái)看，同行學(xué)術(shù)交流是醫(yī)生對(duì)自己“群體身份”的強(qiáng)化。值得注意的是，網(wǎng)絡(luò)社會(huì)一定程度上改變了學(xué)術(shù)交流的形式，如F4提到“在線教育”、F5提到“線上線下課程”等網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)新方式。

3.5 突出的職業(yè)能力是醫(yī)生身份建構(gòu)的核心

表2自由節(jié)點(diǎn)和樹(shù)狀節(jié)點(diǎn)顯示，醫(yī)生的職業(yè)能力有五個(gè)：技術(shù)能力、自我提高能力、溝通能力、尊重能力和抗壓能力。其中有15位被訪談?wù)?8次談到技術(shù)能力，凸顯了醫(yī)生以技術(shù)為核心的身份特點(diǎn)[15]。值得關(guān)注的是，訪談中，許多醫(yī)生對(duì)技術(shù)能力的認(rèn)識(shí)理解全面深刻。如D7認(rèn)為，“醫(yī)生有很多病是治不好的”，所以，醫(yī)生的技術(shù)能力包括“治療疾病”和“心理關(guān)懷”。D9認(rèn)為醫(yī)生的技術(shù)能力是“技術(shù)全面”，一個(gè)做心導(dǎo)管的醫(yī)生，可以也能做插管、超聲心電圖檢查等；F11認(rèn)為，醫(yī)生的技術(shù)能力應(yīng)該包括兩個(gè)方面“專業(yè)和專業(yè)態(tài)度”?！皩I(yè)”就是專業(yè)技能，“需要不斷地強(qiáng)化、提升”，“專業(yè)態(tài)度”則是“對(duì)這個(gè)專業(yè)你是怎么看它，怎么做它，怎么踐行它”，是更深層的技術(shù)能力。F12則強(qiáng)調(diào)了“臨床思維”在醫(yī)療技術(shù)中的重要性。

F12：那么你的一個(gè)診斷出來(lái)的時(shí)候，你一定要看一看，病人的癥狀，還有病人的體格檢查，還有他的聲像圖特點(diǎn)，支不支持你這個(gè)診斷，包括他的血流動(dòng)力學(xué)支不支持你這個(gè)診斷，當(dāng)不支持你這個(gè)診斷的時(shí)候，你一定要慎重再慎重。所以我覺(jué)得，臨床思維是非常重要的。

此外，有9名訪談?wù)?5次談到“尊重”，認(rèn)為醫(yī)生要尊重醫(yī)學(xué)職業(yè)、尊重醫(yī)學(xué)文化、尊重生命、尊重患者及患者家屬。因此，“尊重”也可以視為醫(yī)生的一種重要的職業(yè)能力[16]。

D2：你來(lái)看病，你需要我給你醫(yī)病，對(duì)嘛，這個(gè)是我的專業(yè)為你服務(wù)，服務(wù)那應(yīng)該是平等的。病人很聰明，你對(duì)他平等，跟你看不起他是不同的，我跟所有的年輕醫(yī)生講，你對(duì)病人，很多病你醫(yī)不好沒(méi)關(guān)系，病人窮，沒(méi)有錢醫(yī)，也可以接受，但是最不可以接受的是，你把病人的尊嚴(yán)都拿走了，那就不行。

3.6 應(yīng)對(duì)復(fù)雜的職業(yè)壓力是醫(yī)生身份建構(gòu)的策略

醫(yī)生身份建構(gòu)中的職業(yè)壓力主要來(lái)源于醫(yī)學(xué)環(huán)境(19次/8人)和醫(yī)患關(guān)系(20次/5人)的變化。史學(xué)家西格里斯從醫(yī)學(xué)社會(huì)變遷的歷史角度，分析了從遠(yuǎn)古至今醫(yī)生角色身份的變化。醫(yī)生經(jīng)歷了從牧師、巫士、手藝人、傳教士、專家、衛(wèi)生服務(wù)者到科學(xué)家、教育家和社會(huì)工作者的角色巨大轉(zhuǎn)變。多種多樣的社會(huì)因素影響甚至決定著醫(yī)生在特定階段的身份地位，如政治制度決定國(guó)家衛(wèi)生政策，影響社會(huì)分配給醫(yī)生的任務(wù)，社會(huì)結(jié)構(gòu)制約人們對(duì)健康的理解，影響醫(yī)生的職業(yè)范圍，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響人們對(duì)疾病的價(jià)值評(píng)價(jià)，決定醫(yī)生的身份地位，而醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展變化更是直接給醫(yī)生身份認(rèn)同帶來(lái)巨大的張力和不確定性，尤其是醫(yī)生面臨病情復(fù)雜、診斷不明確、療效不佳、手術(shù)效果不好、醫(yī)療費(fèi)用太高等不能解決的疾病問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生開(kāi)始質(zhì)疑自己的身份角色。

F5：醫(yī)療過(guò)程中印象深刻的是患者艱難的選擇治療方案，有一位未婚男青年，長(zhǎng)期高血壓未治療，突發(fā)主動(dòng)脈夾層，需要急診手術(shù)，費(fèi)用很高。他妹妹帶著兩個(gè)孩子賣了自己的房子給他籌錢，結(jié)果他死于手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)患關(guān)系不單單是治病救人，還有更多的社會(huì)因素牽扯其中。

F3：作為一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生，我曾接診了一名昏迷入院的5歲女性患者，患兒來(lái)院時(shí)神志昏迷、瞳孔散大，生命體征微弱。當(dāng)日完善檢查確認(rèn)為顱內(nèi)巨大并急診手術(shù)，手術(shù)十分成功，患兒術(shù)后即清醒并可正常溝通，術(shù)后4天能下床行走，家屬對(duì)治療效果十分滿意。但我卻無(wú)心慶祝自己手術(shù)的成功，因?yàn)榻Y(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)，我大體確信患者罹患惡性腦腫瘤，而術(shù)后病理驗(yàn)證了這點(diǎn)，相關(guān)的研究顯示，患兒生存周期可能不會(huì)多于兩年。我真的幫了這個(gè)孩子嗎？我不知道！

此外醫(yī)患關(guān)系的變化也是醫(yī)生身份建構(gòu)中不能回避的問(wèn)題，醫(yī)患之間到底該建立一種什么關(guān)系，醫(yī)生在進(jìn)行身份建構(gòu)時(shí)必須思考。正如F11說(shuō)“我現(xiàn)在覺(jué)得醫(yī)生可能不純粹是說(shuō)在生物學(xué)上去診斷，治療。首先醫(yī)生是先要成為一個(gè)人，那么，跟病人之間，我覺(jué)得首先是在這個(gè)人的層面上有鏈接的，最能體現(xiàn)的就是情感的互動(dòng)”。

F15：醫(yī)療不是一個(gè)簡(jiǎn)單的買賣，所以你不是一個(gè)簡(jiǎn)單的一紙合同就能夠限定的。

身份建構(gòu)是一個(gè)認(rèn)知、理解、實(shí)踐和行動(dòng)的復(fù)雜過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，涉及角色、身份、地位、認(rèn)同等概念。個(gè)體通過(guò)評(píng)價(jià)，理解身份的內(nèi)涵；通過(guò)分類，明確身份的權(quán)利義務(wù)；通過(guò)實(shí)踐，確定社會(huì)身份，實(shí)現(xiàn)身份建構(gòu)。醫(yī)生認(rèn)識(shí)理解自己的角色內(nèi)涵是建構(gòu)的起點(diǎn)，達(dá)成身份共識(shí)，形成身份定位是建構(gòu)的關(guān)鍵，進(jìn)行身份認(rèn)同是建構(gòu)的核心。