鄒 泉 鄭洪玲 程 蕾 宋 超 朱 冉

隨著全球屈光不正患者人數(shù)逐年增長，并呈現(xiàn)出低齡化的趨勢，屈光不正已經(jīng)成為當今影響視力的重要問題[1]。目前臨床治療近視的屈光手術主要為角膜屈光手術和眼內(nèi)屈光手術，其中角膜屈光手術不可逆地切削角膜組織，同時還切斷了角膜神經(jīng)，術后易并發(fā)干眼等癥狀，從而進一步影響術后患者的視覺質(zhì)量[2]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)屬于親水性膠原共聚物人工材料，具有高度生物相容性，在對中高度近視患者選擇手術方式時更具有競爭力[3]。盡管關于ICL術后并發(fā)癥的報道不多，但合適的拱高(ICL與晶狀體前表面之間的垂直距離)仍是維持人工晶狀體在眼內(nèi)部長期安全性和穩(wěn)定性的基石。術后拱高過高可能導致前房角閉合，虹膜色素分散增加，引起房水循環(huán)不暢，從而造成高眼壓和瞳孔阻滯性青光眼等，并提高光暈的發(fā)生率；術后拱高過低則導致人工晶狀體摩擦自然晶狀體的可能性增加，引起自然晶狀體混濁，導致白內(nèi)障等疾病的發(fā)生[4-5]。因為術前選擇ICL尺寸不合適導致人工晶狀體旋轉(zhuǎn)或位置改變，而進行第二次手術矯正拱高的比例約為0.8%[6]。我們通過分析植入ICL的高度近視患者的病例資料，掌握術前的解剖學參數(shù)和晶狀體特性，對患者術后進行長達1年的隨訪，分析影響術后拱高變化的相關因素，得出一系列可以預測術后不同時間點拱高的方程，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年8月至11月于徐州市第一人民醫(yī)院眼科收治的擬行ICL植入術治療高度近視的患者32例63眼的臨床資料，年齡20～46(26.59±5.73)歲，男 10 例(31.3%)，女 22 例(68.7%)，右眼 32 例 (50.8%)，左眼 31 例 (49.2%)。納入標準：(1)前房深度≥2.8 mm；(2)穩(wěn)定的屈光狀態(tài)(ICL植入術前2年內(nèi)的每年屈光變化≤0.5 D)；(3)角膜內(nèi)皮細胞密度>2000個·mm-2；(4)近視度≥-6.0 D、散光度<6.0 D。排除標準：(1)患者有青光眼、葡萄膜炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、色素播散和假性剝脫綜合征等眼??；(2)患者有自身免疫系統(tǒng)疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)；(3)懷孕或哺乳期患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,告知受試者參與本研究的目的和風險,且獲得受試者的知情同意并簽署知情同意書。 本研究通過徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號：2022年第025號)。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查所有患者均接受散瞳眼底檢查，并使用Pentacam(德國，OCULUS公司)測量角膜厚度、白到白間距(WTW)、前房角度、前房容積、前房深度，使用超聲生物顯微鏡(天津索維電子技術有限公司，SW-3200型)測量睫狀溝直徑(STS)(水平和垂直方向)，使用IOLMaster(德國，ZEISS公司)測量自然晶狀體厚度，詳細記錄結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.2.2 手術方法ICL植入術前1～3 d使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天3次。所有患者均由同一位主刀醫(yī)師行ICL植入術。術前仔細核對患者各項檢查結(jié)果,在散瞳前作角膜標記，于術前2 h使用復方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔,20 g·L-1鹽酸奧布卡因行表面麻醉,角膜緣內(nèi)穿刺做輔助切口,于前房處注入黏彈劑,于顳側(cè)取長度為 2.8 mm 的透明角膜切口并進入至前房,取特制推注器將ICL放入后推入前房,確認正反面后慢慢展開，再次在ICL前方注入黏彈劑，用調(diào)位器將ICL四個角依次滑入虹膜后，調(diào)整位置及軸向至術前設計處，充分沖出黏彈劑，水密切口，調(diào)整眼壓至正常，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，透明眼罩遮蓋術眼。術后使用左眼氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液、1 g·L-1氟米龍滴眼液、卡替洛爾滴眼液滴眼，減輕炎癥反應和預防感染。玻璃酸鈉/羥糖苷滴眼液滴眼，減輕、預防干眼的發(fā)生。

1.2.3 觀察指標記錄術前ICL尺寸(12.1 mm、12.6 mm、13.2 mm、13.7 mm)、角膜厚度、WTW、前房角度、前房容積、前房深度、STS(水平和垂直方向)、術前等效球鏡度和自然晶狀體厚度等。所有受試者在ICL植入后1 d、1個月、6個月、12個月使用Pentacam測量拱高。重復測量三次獲得三個測量值，如果任意兩個測量值之間的差值小于30 μm則取平均值，如果任意兩個測量值之間的差值大于或等于30 μm，則再次重復測量，直到任意兩個測量值之間的差值小于30 μm。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料入選患者術前各觀察指標見表1。

表1 入選患者術前各觀察指標

2.2 術后拱高患眼術后 1 d、1個月、6個月、12個月的拱高分別為330～1110(599.21±195.70)μm、300～1020(555.08±171.65)μm、300～940(531.59±153.45)μm、300～900(513.17±145.60)μm。兩兩比較結(jié)果顯示，術后1個月患眼拱高顯著低于術后1 d,差異有統(tǒng)計學意義(t=6.177,P<0．05)；術后6個月患眼拱高顯著低于術后1個月,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.684,P<0．05)；術后12個月患眼拱高顯著低于術后6個月,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.554,P<0．05)。相關性分析結(jié)果表明，術后1 d與術后1個月、術后1個月與術后6個月、術后6個月與術后12個月患眼的拱高均呈顯著正相關，相關系數(shù)分別為 0.961、0.915、0.978(均為P<0.001)。

2.3 多元線性逐步回歸分析影響 ICL 植入術后拱高的相關因素通過多元線性逐步回歸分析,剔除存在多重共線性的變量,最終入選患眼的ICL尺寸、前房角度、前房容積、前房深度、等效球鏡度、角膜厚度、WTW、STS、自然晶狀體厚度作為自變量,將患眼術后 1 d、1個月、6個月、12個月拱高分別作為因變量進行多元線性逐步回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前房深度和自然晶狀體厚度均是高度近視患眼 ICL 植入術后拱高的獨立影響因素 (均為P<0.05)，上述自變量占拱高影響因素的30%～40%。共線性統(tǒng)計方差膨脹系數(shù)(VIF)<5，表明自變量之間不存在多重共線性，殘差P-P圖服從正態(tài)分布(圖1)。德賓-沃森值均在2左右(表2),證明以上數(shù)據(jù)較為可靠。

圖1 多元線性回歸分析的標準化殘差的P-P圖

表2 術后不同時間點拱高模型分析

2.4 Spearman相關性分析Spearman相關性分析結(jié)果顯示(因術后1 d患眼拱高受術中填充黏彈劑的影響較大，故相關性分析時未將術后1 d結(jié)果納入分析)，術后1個月、6個月、12個月患眼的拱高與前房深度、前房容積和ICL尺寸均呈正相關，與自然晶狀體厚度均呈負相關(均為P<0.05)；術后不同時間點拱高與角膜厚度、前房角度、STS(水平和垂直方向)、WTW、性別、等效球鏡度均無相關性(均為P>0.05)(表3)。將上述4個與拱高相關的因素作為自變量，將術后拱高作為因變量進行多元線性逐步回歸分析，得出影響高度近視患眼ICL植入術后1 d、1個月、6個月、12個月拱高的逐步回歸方程分別為：術后1 d拱高(μm)=258.226-435.606×自然晶狀體厚度(mm)+291.971×前房深度(mm)+75.134×ICL尺寸(mm)+0.166×前房容積(mm3)；術后1個月拱高(μm)=545.797-391.858×自然晶狀體厚度(mm)+221.224×前房深度(mm)+44.786×ICL尺寸(mm)+0.505×前房容積(mm3)；術后6個月拱高(μm)=208.770-287.950×自然晶狀體厚度(mm)+254.127×前房深度(mm)+30.280×ICL尺寸(mm)+0.619×前房容積(mm3)；術后12個月拱高(μm)=0.999-251.694×自然晶狀體厚度(mm)+250.972×前房深度(mm)+36.120×ICL尺寸(mm)+0.599×前房容積(mm3)。

表3 各觀察指標與術后不同時間點拱高的相關性分析

3 討論

本研究按照STAAR公司目前推薦使用的前房深度和WTW來選擇ICL植入的尺寸，但有研究表明，ICL植入術后拱高的影響因素遠不止于此，當存在邊緣值時基于以上兩者選擇的ICL尺寸可能并不理想[7]。合理選擇ICL尺寸是患者術后早期保證安全拱高的重要因素，然而預測患者術后拱高來選擇最合適的ICL尺寸是一個具有挑戰(zhàn)性的過程，這取決于一系列與眼睛解剖、ICL幾何形狀以及兩者之間的相互作用相關的機制，術后拱高是評價ICL植入術安全性的關鍵因素，理想范圍是250～750 μm。本研究中,32例高度近視患者ICL植入術后拱高在12個月內(nèi)均呈下降趨勢，觀察終止時患者術后拱高為300～900(513.17±145.60)μm,整體處于較理想狀態(tài)。Trancon等[8]認為，晶狀體的解剖結(jié)構是影響患者術后拱高的影響因素之一，這可能與ICL植入著落點的阻尼效應有關，我們將自然晶狀體厚度納入影響因素研究，通過Spearman相關性分析發(fā)現(xiàn)，自然晶狀體厚度與術后1個月、6個月、12個月拱高均呈顯著相關(均為P<0.01)。我們采用多元線性逐步回歸分析，將自然晶狀體厚度作為自變量,將患者術后 1個月、6個月、12個月拱高分別作為因變量進行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),晶狀體厚度是影響高度近視患者 ICL 植入術后拱高的獨立因素 (P<0.05)，VIF=1.016，表明自然晶狀體厚度與其余自變量之間不存在多重共線性，可以獨立影響患者術后拱高。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)的另外一個獨立影響因素是前房深度，Chen等[9]研究表明，術前前房深度與ICL術后拱高顯著相關，Lim等[10]對術前低前房深度的患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術后拱高低于預測值，與本研究的結(jié)論可以相互驗證。在確定前房深度較低眼的ICL尺寸時，應考慮患者術后的拱高小于預期。有研究顯示[11],術后拱高與術前前房深度、WTW存在相關性，但在最終模型中，WTW未被確定為影響術后拱高的獨立因素，究其原因，可能與STS和WTW之間存在一致性有關。Dougherty 等[12]利用高頻超聲生物顯微鏡觀察結(jié)果顯示，WTW和STS之間的一致性水平的R2為0.00～0.59。徐婷等[13]研究表明，前房深度較淺時，WTW與前房角度及前房角度與STS之間均存在顯著性線性相關(均為P<0.01)，當前房深度和近視程度較高時，WTW和STS之間的關系減弱。因此，在本研究中，WTW未被確定為影響術后拱高的獨立因素，這與Igarashi等[14]使用眼前段光學相干斷層掃描對ICL植入術后預測拱高的結(jié)果一致。

我們對納入觀察的影響因素和術后1個月、6個月、12個月的拱高進行Spearman相關性分析，結(jié)果顯示，前房深度、前房容積、自然晶狀體厚度、ICL尺寸均是影響高度近視患者術后拱高變化量的重要因素,其中前房深度、前房容積和ICL尺寸與術后不同時間拱高均呈正相關，前房參數(shù)變化越大,則拱高變化越大。有研究表明[15],ICL植入術前測量的前房深度每變化1 mm,可引起16 μm拱高的變化，與本研究結(jié)果具有一致性。而自然晶狀體厚度與不同時間拱高均呈顯著負相關,即自然晶狀體厚度越大,拱高變化越小。將上述影響因素作為自變量，將術后拱高作為因變量進行多元線性逐步回歸分析，得出術后不同時間點拱高的預測方程。自然晶狀體厚度和前房深度兩個獨立因素構成了逐步回歸方程的主體，當獨立因素數(shù)據(jù)在非正常范圍內(nèi)，結(jié)合逐步回歸方程，我們可以大致估算出術后拱高的范圍，易于使患者做到術前知情同意，也降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險；當非獨立因素數(shù)據(jù)在非正常范圍，我們就要結(jié)合與之相關的參數(shù)，共同分析術后拱高可能出現(xiàn)的情況。在臨床工作中，術前即可通過預測方程計算出術后不同時間點的拱高，在ICL尺寸的選擇上極具指導意義。

本研究仍有一定的局限性：(1)本研究納入樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚；(2)術后瞳孔大小對拱高也具有一定的影響，但瞳孔的影響只能在術后評估，并取決于平均拱高，旨在預測術前瞳孔大小對拱高影響的研究顯示，兩者之間的相關性較弱[16-17]，故本研究未將術前和術后瞳孔大小納入影響因素進行分析。

綜上所述，高度近視患者行ICL植入術后12個月內(nèi)拱高呈降低趨勢,前房深度、前房容積、ICL尺寸、自然晶狀體厚度均是影響術后拱高的重要因素。探究術前前房參數(shù)對術后拱高變化的影響,利用預測方程對術前合理選擇ICL尺寸、評估術后拱高及精確判斷拱高的變化趨勢極其重要，可以很大程度上避免術后因拱高不合適而造成的非必要的二次手術。