雷蕊蓮 趙軍梅

隨著我國老齡化進程的加速，青光眼合并白內障患者在臨床工作中越來越常見。小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內障吸除及人工晶狀體植入術，即青光眼-白內障聯(lián)合手術(簡稱青白聯(lián)合手術)是治療此類患者的主要手術方式，能夠在降低眼壓的同時改善患者的視覺質量。但是在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分青光眼患者行青白聯(lián)合手術后的實際屈光度與術前預測的屈光度相差較大，極大地影響了患者術后視覺質量。目前，國內外對于青光眼患者的屈光狀態(tài)研究大多是在單獨行白內障手術后或小梁切除術后再行白內障手術后，而對于青白聯(lián)合手術后的相關研究較少。因此，本研究旨在分析不同類型青光眼患者行青白聯(lián)合手術后的屈光狀態(tài)及其與術前眼球生物學參數(shù)特征的相關性，為臨床不同類型青光眼患者更合理地選擇人工晶狀體度數(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性臨床研究。選取2020年2月至2021年2月于山西省眼科醫(yī)院行青白聯(lián)合手術的青光眼合并白內障患者90例(108眼)，男40例，女50例，年齡(63.28±8.95)歲。其中，原發(fā)性急性閉角型青光眼(PAACG)患者30例(33眼)為PAACG組，原發(fā)性慢性閉角型青光眼(PCACG)患者30例(38眼)為PCACG組，原發(fā)性開角型青光眼(POAG)患者30例(37眼)為POAG組?；颊呒{入標準：(1)符合PAACG、PCACG或POAG診斷標準；(2)合并白內障，核硬度分級II～IV級，術前最佳矯正視力(BCVA)<0.5；(3)使用2～3種降眼壓藥物后眼壓仍高于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，但均≤30 mmHg，PAACG、PCACG患者房角關閉或黏連>180°。排除標準：(1)由外傷、晶狀體半脫位等引起的繼發(fā)性青光眼患者；(2)既往有眼部手術史；(3)存在角膜斑翳、翼狀胬肉或眼底疾病等嚴重影響術后視力的眼部疾??；(4)術前屈光間質混濁較重無法行光學生物測量檢查者；(5)術中植入張力環(huán)、人工晶狀體植入睫狀溝內者；(6)術中、術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥(如后囊膜破裂、術后惡性青光眼、淺前房、脈絡膜脫離等)者。

1.2 術前檢查所有患者術前進行全面眼部檢查，包括裸眼視力、BCVA、裂隙燈檢查、前置鏡眼底檢查、非接觸式眼壓測量(分別測量5次取平均值)、房角鏡檢查、視野檢查、超聲生物顯微鏡(UBM) 檢查、角膜內皮細胞計數(shù)、眼部 B 超檢查等，使用IOLMaster700 測量眼軸長度、角膜曲率、中央角膜厚度、前房深度、晶狀體厚度、白到白距離(WTW)，使用IOLMaster700 儀器自帶的SRK-T公式計算人工晶狀體度數(shù)及預留屈光度。

1.3 手術方法所有患者術前1周通過局部滴降眼壓藥物，靜脈滴甘露醇或前房穿刺等方式將眼壓降至30 mmHg以下。用20 g·L-1利多卡因行睫狀神經阻滯麻醉，丙美卡因行表面麻醉，做以穹隆為基底的結膜瓣，以角鞏膜緣為基底的3 mm×3 mm大小的鞏膜瓣。于11點鐘位做3 mm角膜隧道切口，2點鐘位做側切口，將黏彈劑(透明質酸鈉)注入前房，做5 mm連續(xù)撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸皮質，再次注入黏彈劑，將折疊型后房型人工晶狀體PY60AD(日本豪雅)植入囊袋內，吸除黏彈劑，卡巴膽堿縮瞳，水密切口。切除小梁組織2 mm×1 mm，相應虹膜根部切除，9/0線間斷縫合鞏膜瓣,做可調節(jié)縫線，縫合結膜瓣，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包蓋術眼。所有手術均由同一操作熟練的醫(yī)師完成。

1.4 隨訪術后1 d、3 d、1周、2周、1個月、3個月隨訪，裂隙燈下觀察患者切口閉合情況、濾過泡情況、角膜內皮情況，觀察有無炎癥及并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均在術后1個月內拆除可調節(jié)縫線。術后3個月檢查視力、眼壓，使用電腦驗光儀檢查患者的屈光度，在此基礎上行主覺驗光，驗光結果以等效球鏡度作為術后實際屈光度，計算屈光誤差,屈光誤差=術后等效球鏡度-術前預留屈光度，屈光誤差的絕對值為絕對屈光誤差。屈光誤差>-0.50 D為近視誤差，屈光誤差>+0.50 D為遠視誤差，屈光誤差為-0.50～0.50 D 為無屈光誤差。所有驗光均由同一經驗豐富的驗光師完成。

2 結果

2.1 患者手術前后BCVA、眼壓變化所有患者術前BCVA為0.32±0.17，術后3個月為0.65±0.21，術后3個月視力顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=-24.31,P<0.05)；術前眼壓為(20.98±4.88)mmHg，術后3個月眼壓為(15.93±4.26)mmHg，術后3個月眼壓較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.10,P<0.05)。PAACG組、PCACG組、POAG組患者術前BCVA分別為0.30±0.16、0.37±0.18、0.36±0.14，術前眼壓分別為(20.67±5.61)mmHg、(21.21±5.26)mmHg、(21.03±3.78)mmHg，三組患者術后3個月BCVA分別為0.72±0.21、0.75±0.23、0.75±0.16，術后3個月眼壓分別為(15.88±3.30)mmHg、(16.00±5.15)mmHg、(15.92±3.12)mmHg，三組患者間術前、術后3個月BCVA以及眼壓相比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

2.2 術后屈光誤差情況術后3個月，PAACG組患者近視誤差5眼(15.2%)，遠視誤差18眼(54.5%)，無屈光誤差10眼(30.3%)，絕對屈光誤差為(0.53±0.75)D；PCACG組患者近視誤差8眼(21.1%)，遠視誤差19眼(50.0%)，無屈光誤差11眼(28.9%)，絕對屈光誤差為(0.51±0.70)D；POAG組患者近視誤差9眼(24.3%)，遠視誤差7眼(18.9%)，無屈光誤差21眼(56.8%)，絕對屈光誤差為(0.05±0.47)D。三組患者絕對屈光誤差間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.03，P<0.05)。兩兩比較結果顯示，PAACG組與PCACG組患者間絕對屈光誤差差異無統(tǒng)計學意義(P=0.31)，POAG組與PAACG組、PCACG組患者間的絕對屈光誤差差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.3 術前生物學參數(shù)對比三組患者術前生物學參數(shù)見表1。經統(tǒng)計學處理，POAG組較PAACG組和PCACG組患者眼軸更長、前房更深、晶狀體更薄，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。PAACG組與PCACG組患者間上述參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。三組患者間術前中央角膜厚度、角膜曲率、WTW差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表1 三組患者術前生物學參數(shù)對比

2.4 近視誤差組與遠視誤差組患者術前生物學參數(shù)對比遠視誤差組患者術前眼軸長度短于近視誤差組，術前前房深度淺于近視誤差組，術前晶狀體厚度厚于近視誤差組，兩組間相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。近視誤差組與遠視誤差組患者間中央角膜厚度、角膜曲率、WTW相比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 近視誤差組與遠視誤差組患者術前生物學參數(shù)對比

2.5 屈光誤差與術前生物學參數(shù)相關性分析Pearson相關性分析結果顯示，患者年齡、性別、術前BCVA、術前眼壓、術前中央角膜厚度、術前角膜曲率、術前WTW與術后3個月屈光誤差均無顯著相關性(均為P>0.05)，術前眼軸長度(r=-0.62，P=0.00)、術前前房深度(r=-0.48，P=0.00)與術后屈光誤差均呈負相關，術前晶狀體厚度(r=0.54，P=0.00)與術后屈光誤差呈正相關(均為P<0.01)，即術前眼軸長度越短、前房越淺、晶狀體厚度越厚，術后更傾向于遠視誤差。相關方程分別為：屈光誤差=22.44-1.11×術前眼軸長度；屈光誤差=2.5-0.29×術前前房深度；屈光誤差=4.76+0.23×術前晶狀體厚度。患者術前眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度與屈光誤差散點圖見圖1。

圖1 患者術前眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度與屈光誤差散點圖

3 討論

決定白內障術后屈光狀態(tài)的一個關鍵因素是有效晶狀體位置，青光眼患者特殊的眼部結構：眼軸短、前房淺、晶狀體懸韌帶松弛等[1-2]會影響術后人工晶狀體的位置，小梁切除術會引起眼軸長度、前房深度、角膜曲率的改變[3]，而這些改變在青白聯(lián)合手術后可能更明顯[4]。既往研究顯示，青白聯(lián)合手術較單純行白內障手術有較大的近視誤差[4-5]，相反，Law等[6]和Chung等[7]等研究發(fā)現(xiàn)，青白聯(lián)合手術后短期、長期的屈光結果與單獨行白內障手術之間沒有差異。青白聯(lián)合術后的屈光結果有更大的不可預測性。了解術前患者眼球生物學參數(shù)對屈光狀態(tài)的影響將對選擇人工晶狀體度數(shù)提供幫助。

目前對于淺前房、短眼軸的患者如何選擇人工晶狀體度數(shù)計算公式還沒有定論，雖然普遍認為Barrett Universal II對不同眼軸長度患者準確性較高，但也有研究指出，在眼軸長度<22 mm、前房深度<2.4 mm時，Barrett Universal II、Haigis、Hill-RBF、Hoffer Q、Holladay 1、Holladay 2和SRK/T七種公式計算的人工晶狀體度數(shù)間沒有差異[8]。SRK-T公式是第三代人工晶狀體計算公式，其對術后有效人工晶狀體位置的預估依賴于角膜曲率和修正后的眼軸長度，而與術前前房深度不相關[9]。目前普遍認為，SRK-T公式對于長眼軸和正常眼軸精確度較高，本研究中PAACG組、PCACG組患者術前眼軸長度較短，且與POAG組患者眼軸長度差異較大，可能會導致三組患者間術后屈光誤差差異偏大；且該公式沒有引入晶狀體厚度、WTW等參數(shù)，因此其使用有一定局限性，但是目前對于大多數(shù)基層醫(yī)院該公式應用廣泛，因此本研究所有患者均選擇SRK-T公式計算人工晶狀體度數(shù)。研究表明，白內障術后3個月人工晶狀體及角膜情況趨于穩(wěn)定[10]，因此本研究采用術后3個月患者隨訪的屈光結果進行研究。本研究結果顯示，PAACG組、PCACG組患者青白聯(lián)合手術后多呈現(xiàn)遠視誤差，分別為54.5%和50.0%，而 POAG 組患者56.8%接近正視狀態(tài)，遠視誤差為 18.9%，表明閉角型青光眼患者術后發(fā)生屈光誤差的比例更高，且多呈現(xiàn)遠視誤差。

本研究結果顯示，閉角型青光眼患者眼軸短于開角型青光眼患者，且術前眼軸越短，術后屈光誤差越大，遠視誤差組患者眼軸長度短于近視誤差組患者。研究認為，眼軸長度改變與白內障術后屈光改變有關，且在高度近視眼中的改變更明顯[11]。青光眼患者小梁切除術后眼軸長度變短[3,12]，這可能是由于術后眼壓降低導致眼球容積下降所致。國內外研究發(fā)現(xiàn)，眼壓導致的屈光改變主要是通過影響術后的眼軸長度變化產生的，且術前眼壓越高術后眼軸越短，產生的遠視誤差越大[13-14]。本研究中患者術后眼壓較術前下降，但是相關性分析結果表明，術前眼壓與術后屈光誤差無相關性，這可能與本研究選擇的患者均為術前眼壓≤30 mmHg者有關。

本研究發(fā)現(xiàn)，青白聯(lián)合手術后患者屈光誤差與術前前房深度呈負相關，且PAACG組與PCACG組前房更淺，術后產生的遠視誤差更大。研究表明，在模型眼中，1 mm的前房深度變化會導致1.34 D的屈光度改變[15]。楊斐等[16]認為，淺前房患者白內障術后產生遠視屈光誤差的原因一方面由于人工晶狀體襻的支撐導致眼橫徑變寬，眼軸變短；另一方面，晶狀體吸出后，玻璃體向前移位，球后壁張力減少，導致眼軸變短。也有研究認為，閉角型青光眼患者前房深度與晶狀體厚度密切相關，隨著年齡增長，前房深度隨晶狀體變厚而更狹窄，晶狀體膨脹，導致前房角更擁擠，晶狀體-虹膜隔前移，白內障手術吸除混濁晶狀體植入更薄的人工晶狀體后，虹膜隔后退，前房明顯加深，有效人工晶狀體位置后移產生遠視誤差[17]。Kim等[18]發(fā)現(xiàn)，開角型青光眼和閉角型青光眼白內障患者術后無論近視或遠視屈光誤差均與晶狀體厚度有關；Seo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體拱高是影響閉角型青光眼患者術后屈光誤差的唯一獨立因素。本研究中我們也有相同的發(fā)現(xiàn)，患者晶狀體厚度與術后屈光誤差呈正相關，晶狀體越厚術后越呈現(xiàn)遠視誤差。然而，急性發(fā)作后的青光眼患者可能存在晶狀體懸韌帶松弛、晶狀體囊袋張力減退、瞳孔散大等情況，導致術后人工晶狀體向前移位，產生近視誤差，這也可以解釋本研究中部分患者存在近視誤差。

有研究表明，小梁切除術后3個月，調節(jié)縫線對于術后散光的影響趨于穩(wěn)定，且降至最小[20]，青白聯(lián)合手術后3～6個月角膜曲率基本恢復至術前水平[21]。本研究中，患者基本于術后1個月拆除可調節(jié)縫線，術后屈光誤差與術前角膜曲率無相關性，考慮可能是在術后3個月角膜切口基本閉合，與可調節(jié)縫線相關的角膜曲率改變也基本恢復。

綜上所述，我們認為使用SRK-T公式預估術后屈光誤差時，閉角型青光眼患者青白聯(lián)合手術后發(fā)生屈光誤差的比例更高，且大多呈遠視誤差。影響青光眼患者青白聯(lián)合手術后屈光誤差的術前生物學參數(shù)主要是眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度，且眼軸長度越短、前房越淺、晶狀體越厚，越容易產生遠視誤差。用SRK-T公式計算人工晶狀體度數(shù)時，對于閉角型青光眼患者可以適當預留較多的近視度數(shù)，以減少術后遠視誤差的產生。