王鈺梅 黃英鳳

靜脈穿刺具體是指利用靜脈對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行采集或是將藥物或液體直接輸入靜脈而實(shí)現(xiàn)治療目的的一種重要操作技術(shù)，靜脈輸液穿刺貫穿整個(gè)疾病治療過程、遍布醫(yī)院每一護(hù)理場(chǎng)所，是具有較高發(fā)生率的侵入性操作之一[1]。小兒群體，因?yàn)槠渖怼⑿睦砭窗l(fā)育完善，對(duì)于小兒來講靜脈輸液穿刺是一種痛苦體驗(yàn)，相比于成年人群，小兒群體的靜脈輸液穿刺成功率明顯較低，小兒靜脈輸液的首次穿刺成功率僅為56%，而大約有43%的小兒穿刺次數(shù)為3次以上，反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致患兒的恐懼感明顯增加，甚至可能拒絕治療，導(dǎo)致護(hù)士的心理壓力明顯增加，進(jìn)而對(duì)臨床救護(hù)效果產(chǎn)生直接影響[2]?，F(xiàn)階段有關(guān)小兒靜脈輸液穿刺的臨床研究主要集中在提升穿刺技巧、儀器設(shè)備等方面，如對(duì)改善進(jìn)針角度法、手指推壓法、非握拳穿刺、超聲引導(dǎo)下穿刺等，然而在推廣及使用以上方法時(shí)均存在一定的限制。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，小兒靜脈輸液穿刺的成功率不高，而大約30%的失敗率可有效防范[3]。所以本研究主要分析了兒科門診靜脈輸液穿刺成功率的相關(guān)影響因素，并制定相關(guān)的護(hù)理措施，旨在進(jìn)一步提升小兒靜脈輸液穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院兒科門診2020年5月-2021年5月收治的接受靜脈輸液治療的21 500例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒意識(shí)清楚，思維正常，認(rèn)知理解能力正常，能正常配合靜脈穿刺操作；由監(jiān)護(hù)人或家屬陪同靜脈穿刺輸液；年齡≤9歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴全身衰竭、感染、惡性腫瘤等疾??；伴凝血系統(tǒng)及造血系統(tǒng)障礙；嚴(yán)重心肝腎功能不全。按照靜脈穿刺成功情況將全部患兒分為失敗組（2 812例）和成功組（18 688例）。其中，穿刺操作一次成功，且輸液維持暢通則判斷為穿刺成功。

1.2 方法

護(hù)士按照醫(yī)囑，讓監(jiān)護(hù)人或家屬配合，選擇合適的穿刺針、體位、穿刺血管，盡可能選擇方便固定、彈性好、直徑粗的血管。在成功穿刺后，應(yīng)告知患兒及其家屬，穿刺部位應(yīng)盡可能少活動(dòng)，如果發(fā)生滴速過慢或者過快、藥液外滲等，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士反饋。如果一次穿刺不成功，則應(yīng)向患兒及其家屬及時(shí)表示歉意，換人后或者對(duì)心態(tài)進(jìn)行調(diào)整后再次穿刺。

成立專門的調(diào)查小組，根據(jù)醫(yī)院具體情況，并對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行查閱，制定調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括患兒年齡、性別、體型、疾病類型、穿刺部位、護(hù)士的從業(yè)時(shí)間及家屬文化程度等，比較兩組差異，分析穿刺成功的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)。小兒靜脈穿刺成功影響因素選擇單因素分析，將P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析。全部數(shù)據(jù)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈輸液穿刺成功情況

21 500例患兒中，18 688例患兒靜脈輸液穿刺成功，成功率為86.92%（18 688/21 500），失敗率為 13.08%（2 812/21 500）。

2.2 影響患兒靜脈輸液穿刺成功的單因素分析

兩組體型、年齡、穿刺部位、護(hù)士的從業(yè)時(shí)間、家屬文化程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在患兒性別、疾病類型方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響患兒靜脈輸液穿刺成功的單因素分析[例（%）]

2.3 影響患兒靜脈輸液穿刺成功的多因素分析

賦值說明，護(hù)士從業(yè)時(shí)間：1年以下=0，1 ～3年=1，3年以上=2；家屬文化程度：?？萍耙韵?0，本科=1，研究生及以上=2；年齡：0 ～3歲=0，4 ～6歲=1，7 ～9歲=2；穿刺部位：頭皮靜脈=0，四肢淺靜脈=1。因變量：成功=1，失敗=0。多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響兒科門診靜脈輸液穿刺成功的獨(dú)立影響因素包括護(hù)士從業(yè)時(shí)間為3年以上、家屬文化程度為研究生及以上、患兒年齡為7 ～9歲、穿刺部位為四肢淺靜脈（P＜0.05），見表2。

表2 影響患兒靜脈輸液穿刺成功的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在臨床中靜脈輸液治療是最基本的一種治療手段，具體是指將藥物或者液體直接輸入靜脈的一種治療方法，不僅是一項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，而且也是護(hù)理工作中最重要、最常用的一項(xiàng)技術(shù)操作。輸液不但能讓機(jī)體獲得藥物治療及水分營養(yǎng)，而且還能調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)的酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡。相比于成年人，小兒靜脈穿刺具有更大的操作難度，在接受輸液治療時(shí)，小兒常常因?yàn)榧膊?、疼痛等原因不能有效配合臨床治療，同時(shí)小兒的靜脈小、細(xì)，不能有效看清表淺部位，靜脈注射部位包括手足淺靜脈、頭皮靜脈，然而在實(shí)際的臨床治療中應(yīng)結(jié)合患兒的具體情況、治療目的、年齡等因素確定具體的穿刺方式[4]。兒科門診患兒因?yàn)槠淠挲g存在一定的特殊性，而且存在較多的家屬陪護(hù)，所以患兒容易出現(xiàn)各種不良情緒，如恐懼、緊張等，甚至可能會(huì)拒絕治療；另外，由于家屬心疼患兒、擔(dān)心病情等，在出現(xiàn)穿刺失敗時(shí)常常發(fā)生護(hù)理糾紛事件[5]。因而，制定有效的護(hù)理措施尤為重要。本研究21 500例患兒中，18 688例患兒靜脈輸液穿刺成功，成功率為 86.92%（18 688/21 500），失敗率為 13.08%（2 812/21 500）。如果一次穿刺不成功，護(hù)士則應(yīng)對(duì)自身狀態(tài)進(jìn)行積極調(diào)整，并及時(shí)安撫患兒及其家屬，然后再次穿刺。

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒科門診靜脈輸液穿刺成功率的影響因素包括護(hù)士從業(yè)時(shí)間為3年以上、家屬文化程度為研究生及以上、患兒年齡為7 ～9歲、穿刺部位為四肢淺靜脈。靜脈輸液穿刺操作主要是由護(hù)士負(fù)責(zé)，其技能水平會(huì)對(duì)穿刺成功造成直接影響。如果護(hù)士的從業(yè)時(shí)間較短，其在選擇穿刺部位、血管、針頭型號(hào)、進(jìn)針方法與角度、穿刺后固定針頭的方法、拔針后按壓方法、成功穿刺后的觀察等方面均存在一定不足，發(fā)生穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。家屬文化程度會(huì)直接影響其相關(guān)知識(shí)的接受程度及掌握程度，如果患兒家屬的文化程度較高，其相關(guān)知識(shí)的掌握程度則越高，也更加容易接受新知識(shí)，對(duì)于患兒的病情能更好理解，不容易焦躁。除此之外，因?yàn)榧覍俨涣私庀嚓P(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且過度寵愛患兒，對(duì)護(hù)士具有較高的要求，要求護(hù)士不僅要體貼和關(guān)懷患兒，而且在技術(shù)方面不能出現(xiàn)失誤，在輸液時(shí)因?yàn)榧覍傩奶刍純?，要求護(hù)士做到一針見血，導(dǎo)致護(hù)士的心理壓力增大，進(jìn)而對(duì)穿刺成功率造成影響。對(duì)于年齡為3 ～6歲的小兒來講，其哭鬧現(xiàn)象比較嚴(yán)重，同時(shí)有些患兒在看見醫(yī)護(hù)人員時(shí)容易出現(xiàn)強(qiáng)烈的不良情緒，如緊張、害怕等，從而出現(xiàn)一系列的不配合行為，如僵硬、掙扎、反抗、哭鬧等。對(duì)于年齡較小的患兒來講，其皮下脂肪厚、血管較細(xì)，發(fā)病后淺表靜脈凹陷明顯，皮膚彈性不理想，進(jìn)而讓穿刺難度增加。除此之外，患兒發(fā)紺、寒冷、四肢末梢循環(huán)不良等，容易引起皮膚青紫，讓靜脈穿刺的難度明顯增加；如果患兒肥胖，則存在較厚的皮下脂肪，靜脈血管不容易顯露；如果患兒伴腎臟疾病，其全身水腫明顯，血管被組織積液所遮蓋，四肢靜脈血管模糊；如果患兒伴先天性心臟缺陷，鎖骨下動(dòng)脈血流減少[6]。所以在開展靜脈輸液治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合疾病類型選擇最佳的穿刺部位，讓穿刺成功率得以有效提升。在選擇頭皮靜脈穿刺時(shí)，需要助手配合對(duì)患兒進(jìn)行約束，導(dǎo)致患兒出汗多、大哭大鬧、恐懼、不容固定，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈穿刺失敗；而四肢淺靜脈相對(duì)直、粗，容易固定，因此穿刺成功率更高。

分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家屬的文化程度會(huì)在一定程度上影響靜脈輸液穿刺成功率；有些患兒家屬的文化程度不高，不了解相關(guān)的疾病知識(shí)，對(duì)靜脈輸液存在較高的期望度，會(huì)在無形當(dāng)中讓護(hù)士的心理壓力加大，如果穿刺失敗則會(huì)導(dǎo)致家屬出現(xiàn)較大的心理落差，容易出現(xiàn)各種不文明行為，影響后續(xù)治療。新上崗護(hù)士因?yàn)槿狈?shí)踐技能，如果患兒哭鬧不止，護(hù)士的心理素質(zhì)不好則可能引起靜脈穿刺失敗。護(hù)士的從業(yè)時(shí)間如果不長，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，穿刺操作技術(shù)水平低，則會(huì)直接影響靜脈輸液穿刺成功率。

臨床中應(yīng)針對(duì)相關(guān)影響因素，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，以提升靜脈輸液穿刺的成功率。（1）嚴(yán)格遵循相關(guān)的無菌操作原則：在開展穿刺操作時(shí)，消毒面積應(yīng)比貼敷面積大，如果貼膜出現(xiàn)浸濕、松脫、污染等情況，則應(yīng)及時(shí)選擇碘伏對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒處理，并對(duì)無菌透明貼膜進(jìn)行更換。（2）選擇血管：血管的選擇應(yīng)容易固定，彈性較好，應(yīng)與關(guān)節(jié)距離較遠(yuǎn)，而且無靜脈瓣、較直較粗，例如手背靜脈、耳后靜脈、頭部正中靜脈、耳前靜脈、踝部大隱靜脈、肘正中靜脈等，防止因患兒血管小、細(xì)而發(fā)生穿刺失敗。（3）選擇合適的留置針：為了讓留置針進(jìn)入到機(jī)體血管后導(dǎo)致的血管內(nèi)壁損傷及機(jī)械摩擦有效減少，讓血栓性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低；在治療需求得以充分滿足的情況下，應(yīng)盡量選擇較細(xì)、較短的留置針。（4）認(rèn)真做好心理護(hù)理工作，穿刺期間可以通過給玩具及糖果、夸獎(jiǎng)、聊天等方式，對(duì)患兒注意力進(jìn)行轉(zhuǎn)移，讓其敏感度能明顯降低；如果患兒感到害怕或恐懼，則應(yīng)利用鼓勵(lì)、夸獎(jiǎng)、撫摸等方式，讓患兒的肌肉能保持放松。（5）積極開展健康宣教工作，讓患兒家屬了解相關(guān)的疾病知識(shí)，讓護(hù)患之間的關(guān)系更加和諧，讓其能積極配合臨床工作。（6）對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平進(jìn)行不斷提升：定期組織護(hù)士開展相關(guān)的職業(yè)技能培訓(xùn)工作，讓其靜脈穿刺技巧、實(shí)踐操作能力明顯提高；除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)其無菌觀念及責(zé)任觀念，讓其綜合素質(zhì)得以顯著提升。

總之，兒科門診靜脈輸液穿刺成功率的影響因素包括護(hù)士從業(yè)時(shí)間為3年以上、家屬文化程度為研究生及以上、患兒年齡為7 ～9歲、穿刺部位為四肢淺靜脈。在實(shí)際的臨床工作中，應(yīng)認(rèn)真做好患兒及其家屬的健康宣教和心理疏導(dǎo)工作，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)工作，不斷提升其靜脈穿刺技術(shù)水平。