湯雅楠 王恩龍

腦卒中在我國發(fā)生率較高，其患病率為1 114.8/10萬，包括出血性卒中、缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作，這其中發(fā)生腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）約占1/3，PSCI是指在腦卒中后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征[1]。主要表現(xiàn)為定向力、感知覺、記憶力、注意力和執(zhí)行力等的損傷。認(rèn)知障礙不僅影響患者生活質(zhì)量，降低幸福指數(shù)，不利于患者病情康復(fù)，更加重了家庭及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。針刺治療是一種以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用中醫(yī)理論體系辨證論治后通過針刺工具直接作用于人體穴位治療疾病，這種治療手段經(jīng)濟實惠，操作簡單，患者接受度較高[3]。因此了解當(dāng)前針刺治療腦卒中后認(rèn)知障礙的現(xiàn)狀意義深遠(yuǎn)。文章從古代醫(yī)家探索、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方面對針刺治療PSCI進行綜合闡述與分析。

1 古代醫(yī)家對PSCI的探索

中醫(yī)古籍并無腦卒中后認(rèn)知障礙這一病名的記載，與之相關(guān)病名記載多稱之為“癡呆”“呆病”“文癡”[4]。最早可見《左轉(zhuǎn)》：“不慧，蓋世所謂白癡”[5]。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中記載了癡呆的專論并論述了郁、思、驚恐等致病因素[6]。郁、思久則傷脾，脾虛清陽不升清，頭目失養(yǎng)，久則成呆。驚則氣亂，心無所倚，神無所歸而成呆病。《醫(yī)方集解》論述了善忘的病因病機，人的情志， 皆藏于腎，腎精不足，不能上通于心，故迷惑善忘也?！妒颐劁洝吩疲骸疤祫葑钍ⅲ魵庾钌睢?，《辨證錄》曰：“大約起始……起于肝……肝郁則木克土……使神明不清而成呆病矣”?！短绞セ莘健穭t記載了：“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”，針刺四神聰可醒腦開竅。《普濟方》記載：“神門去心性之呆癡”。孫巖[7]整理古代醫(yī)家關(guān)于呆病相關(guān)疾病的醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，針灸治療呆病的記載在各個朝代均有涉及?？v觀歷史各個時期，醫(yī)家對于呆病的病名、病因病機、針灸治療的探索源遠(yuǎn)流長。卒中后認(rèn)知障礙是一種以呆傻愚笨為主要表現(xiàn)的疾病。病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，多發(fā)于老年人，病因不外乎虛實兩端，實者多為痰濁淤血等實邪痹阻腦絡(luò)，虛者多見臟腑虛弱不能濡養(yǎng)清竅而致髓海不足，神機失用發(fā)為癡呆。

2 針刺治療PSCI的研究進展

2.1 單純針刺治療PSCI

2.1.1 頭針治療PSCI 《靈樞》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，氣血皆上于面，而走空竅”[8]。李飛等[9]通過針刺井穴與顳三針配合治療PSCI療效顯著。張小英等[10]基于中醫(yī)理論與西醫(yī)大腦皮質(zhì)功能分區(qū)應(yīng)用方氏頭針刺激頭部腧穴聯(lián)合艾地苯醌治療PSCI 2個月后患者日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）與簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination， MMSE）評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。頭針?biāo)槾虆^(qū)域主要為頭部穴位，多主管精神、記憶等高級活動，能夠有效改善患者生活質(zhì)量，且頭部穴位針刺相對安全，但頭部穴位針刺痛感較其余部位強烈，但刺激與傳導(dǎo)卻不與痛感成正比，今后臨床研究中如何提高頭針刺激程度加強療效有待研究。

2.1.2 眼針治療PSCI 眼針療法是彭靜山教授結(jié)合《證治準(zhǔn)繩》等中醫(yī)名著，以長期臨床經(jīng)驗總結(jié)所創(chuàng)立的針法[11]。王鶴伊等[12]將眼針結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）治療PSCI效果顯著。高晨等[13]對雙側(cè)心區(qū)、雙側(cè)腎區(qū)、雙側(cè)肝區(qū)、雙側(cè)脾區(qū)進行針刺并協(xié)同認(rèn)知訓(xùn)練治療PSCI 8周后總有效率為90.70%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。眼針治療是依據(jù)眼周穴區(qū)與體內(nèi)臟腑之間的內(nèi)外聯(lián)系，達(dá)到治療認(rèn)知障礙的目的。有關(guān)于眼針治療PSCI的相關(guān)文獻(xiàn)研究相對較少，眼針治療方面亟待更多的臨床試驗與研究。

2.1.3 特殊針法治療PSCI 調(diào)神益智針法針刺選穴主要為百會、四神聰、神門等穴治療PSCI[14]。韓學(xué)醫(yī)等[15]應(yīng)用針刺懸鐘、涌泉、大鐘、百會、四神聰?shù)妊ㄎ坏淖棠I益髓針法聯(lián)合眼針進行治療PSCI療效顯著。通督調(diào)神針法以水溝、百會為主穴可開竅醒腦提神，試驗表明通督提神針法可提高超氧化物歧化酶活性，減少血清一氧化氮生成以保護神經(jīng)元[16]。王凌飛等[17]應(yīng)用醒腦開竅法治療PSCI，主穴為人中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)三陰交，在治療10周后治療組蒙特利爾量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。百會在特殊針法里均會出現(xiàn)，百會穴作為百脈之匯，屬陽寓陰，通達(dá)全身經(jīng)穴，對于醒腦開竅治療有明顯優(yōu)勢，不論何種針法均不可或缺。

2.2 針刺聯(lián)合其他療法治療PSCI

2.2.1 針刺聯(lián)合藥物治療PSCI 馬光興等[18]發(fā)現(xiàn)智三針聯(lián)合黃連溫膽湯可通過降低血脂及同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞，清腦開竅化痰，改善高凝狀態(tài)治療PSCI。張野等[19]認(rèn)為大鼠缺血性腦卒中認(rèn)知障礙的發(fā)生與血清內(nèi)P38MAPK濃度升高有關(guān)，應(yīng)用頭針聯(lián)合中藥方法可以修復(fù)大鼠受損的空間記憶能力。通過臨床實踐證實通竅活血湯、加味滌痰湯、益智活血湯等中藥湯劑聯(lián)合針刺治療卒中后認(rèn)知障礙均有良好效果[20-22]。另外針灸和尼莫地平、阿托伐他汀等西藥結(jié)合治療PSCI的有效率均高于單純西藥治療[23-24]。總體來說針刺聯(lián)合中藥與西藥治療PSCI可優(yōu)勢互補，取長補短，協(xié)同增效。

2.2.2 針刺聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療PSCI 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是一種以調(diào)節(jié)神經(jīng)活性來改善卒中患者后遺癥癥狀[25]。別懷璽等[26]將針灸與tDCS聯(lián)合應(yīng)用治療PSCI療效顯著。陽極經(jīng)顱直流電刺激可激發(fā)神經(jīng)元放電速度與頻率，進而興奮大腦皮層，增強患者學(xué)習(xí)與記憶等多方面的能力，增加腦功能區(qū)與大腦前額葉的聯(lián)系從而提高各方面的綜合能力。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)不僅可以改善患者癥狀且高效安全無創(chuàng)傷，與針灸聯(lián)合應(yīng)用更能提高療效，值得深入研究。

2.2.3 針刺聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療PSCI 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可促進患者神經(jīng)功能再修復(fù)，根據(jù)患者不同病情制定訓(xùn)練方案，是PSCI患者最必要的治療手段[27]。王振垚等[28]應(yīng)用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PSCI 1個月后，血清同型半胱氨酸、胱抑素C明顯下降。靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練30 d后MMSE評分、MBI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[29]。人的大腦具有可塑性，經(jīng)過不斷的康復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練，受損的神經(jīng)細(xì)胞自我修復(fù)，重建通路以改善認(rèn)知功能，幫助患者逐漸適應(yīng)與建立新的有益的生活方式[30]。

3 針灸治療PSCI的機制探討

研究發(fā)現(xiàn)患者年齡（為獨立發(fā)病因素）、腦卒中發(fā)病部位與PSCI發(fā)病有明顯關(guān)聯(lián)性[31]。認(rèn)知水平可能與神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)能力下降、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、海馬和皮層的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)[32]。腦卒中后認(rèn)知障礙患者的Aβ1-42、游離甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平較低，Aβ1-42和T3越低，文盲患者與老年女性發(fā)生PSCI的風(fēng)險越高[33]。針刺治療可通經(jīng)脈、理氣血，活血化瘀[34]。研究表明針刺可抑制海馬反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，改善腦血流供應(yīng)，糾正腦細(xì)胞缺氧，提高腦部血氧水平，緩解腦水腫[35-37]，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能[38]，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子，保護神經(jīng)元[39]。另外葡萄糖作為腦內(nèi)能量來源，可以反映腦的功能狀態(tài)，通過針刺可增加額葉、丘腦等腦內(nèi)葡萄糖代謝水平，但其具體有效機制還有待進一步研究[40]。由此可見針灸治療腦卒中后認(rèn)知障礙的機制與改善腦部血液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，增加腦部營養(yǎng)供應(yīng)，免疫與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有關(guān)。

4 討論

PSCI強調(diào)與腦卒中之間的關(guān)系，為發(fā)生卒中事件后6個月內(nèi)發(fā)生的認(rèn)知損害[41]。這就導(dǎo)致了PSCI在患者中不能引起足夠的認(rèn)知與重視，在治療過程中依從性差[42]。嚴(yán)重影響了PSCI及其他腦卒中后遺癥，以及卒中疾病本身的治療與預(yù)后。西醫(yī)在PSCI的治療多參考血管性癡呆的治療用藥如：多奈哌齊、加蘭他敏等[1]。而針灸植根于中醫(yī)理論，有豐富理論基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)是人體氣血運行的重要通路，針刺可以有效地活血通絡(luò)，補益氣血，調(diào)節(jié)陰陽，緩解肌肉痙攣，以達(dá)到治療PSCI目的。針灸作為中醫(yī)特色療法治療PSCI，臨床療效顯著，相對于其他療法副作用少，值得臨床更廣泛的應(yīng)用與推廣。

針灸治療PSCI目前治療效果明確，但也存在一些問題，如針灸選穴并無確切方案，無對針刺手法與針刺頻率的具體研究、缺乏大規(guī)模臨床樣本研究、療效評價多依靠MoCA、MMSE等過于單一且主觀。在之后的臨床研究中，需進一步優(yōu)化選穴，制定統(tǒng)一且客觀的療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化臨床科研設(shè)計方案。同時筆者發(fā)現(xiàn)大量臨床研究中，并未提及針灸治療時患者會隨著臨床癥狀的日益好轉(zhuǎn)而自覺針刺治療疼痛逐漸加重而出現(xiàn)抵觸心理，所以臨床工作中要多與患者溝通交流，消除其抵觸心理，使得針灸作為中醫(yī)特色療法更加充分地治療PSCI。

認(rèn)知功能對于患者的疾病預(yù)后、身心健康與工作生活來說極為重要，并且PSCI是少數(shù)具有可逆性的認(rèn)知損害，針灸治療PSCI有明確理論機制支撐，加之操作簡便，比起其他治療手段更具安全性，副作用少，應(yīng)用范圍較廣，是治療PSCI必要的治療手段。因而急需相關(guān)臨床工作者們投入研究、設(shè)計，進行更加科學(xué)、嚴(yán)密的大規(guī)模臨床實踐與動物實驗，在更加科學(xué)和較高的學(xué)術(shù)水平基礎(chǔ)上，完善臨床治療與療效評價標(biāo)準(zhǔn)。