金曉霞，陳旭東，衛(wèi)穎澤

患者男性，75歲，因腹痛不適入院就診。血常規(guī)和生化指標(biāo)均無(wú)明顯異常，除外乳酸脫氫酶(LDH)升高(442 U/L)。血腫瘤指標(biāo)CEA、CK19片段Cyfra21-1、鱗狀細(xì)胞癌抗原SCC正常，而NSE(63.07 ng/mL)和GRP(84.68 pg/mL)均升高。PET-CT全身斷層顯像示：左肺下葉(分葉狀腫塊)大小7.6 cm×5.5 cm，F(xiàn)DG代謝異常增高(圖1)，左肺門(mén)、縱隔隆突下、主肺動(dòng)脈窗、氣管前腔靜脈后數(shù)枚淋巴結(jié)，較大者3.5 cm×5.5 cm，F(xiàn)DG代謝增高；其余部位未見(jiàn)FDG異常攝取。

圖1 全身PET-CT示左肺下葉見(jiàn)一腫塊，F(xiàn)DG代謝異常增高，大小7.6 cm×5.5 cm(箭頭) 圖2 腫瘤細(xì)胞較小，卵圓形或梭形，伴嚴(yán)重機(jī)械損傷，胞質(zhì)少，胞核深染，染色質(zhì)細(xì)膩 圖3 腫瘤細(xì)胞desmin呈陽(yáng)性，EnVision法 圖4 腫瘤細(xì)胞MyoD1呈陽(yáng)性，EnVision法 圖5 腫瘤細(xì)胞Myogenin呈陽(yáng)性，EnVision法 圖6 腫瘤細(xì)胞Syn呈陽(yáng)性，EnVision法 圖7 腫瘤細(xì)胞CD56呈陽(yáng)性，EnVision法 圖8 腫瘤細(xì)胞CK(AE1/AE3)呈陰性，EnVision法

病理檢查鏡檢：腫瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)少，核深染，機(jī)械損傷較重，類(lèi)似小細(xì)胞癌形態(tài)(圖2)。免疫表型：橫紋肌標(biāo)記desmin(圖3)、MyoD1(圖4)、Myogenin(圖5)均彌漫陽(yáng)性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記Syn(圖6)、CD56(圖7)均彌漫陽(yáng)性，CgA陰性，Ki-67增殖指數(shù)90%，CK(AE1/AE3)(圖8)、CK18、Ep-CAM、CK(CAM5.2)、CK7、CK8、CK14、TTF-1、Fli-1、CD99、CD20、CD3、PAX-5、ALK均陰性。分子檢測(cè)：FOXOA1未發(fā)生易位。

病理診斷：肺惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)。

討論RMS常見(jiàn)于兒童或青少年，發(fā)生于45歲以上者少見(jiàn)。RMS可發(fā)生于全身任何部位，好發(fā)于頭頸部、泌尿生殖道、盆腔、腹膜后和四肢，但原發(fā)于中老年肺的RMS罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)于成人肺的RMS[1-3]，但并未詳細(xì)提及其與小細(xì)胞肺癌的異同點(diǎn)。原發(fā)于中老年肺的RMS患者大多表現(xiàn)為呼吸道癥狀：如胸悶[4-5]、咳嗽[4,6]、呼吸困難[2,7-9]、胸痛等[10]。少數(shù)病例表現(xiàn)為呼吸道以外的其他癥狀，如左下肢無(wú)力[6]。本例患者臨床表現(xiàn)也不同于呼吸道癥狀，而表現(xiàn)為腹部不適，此癥狀在原發(fā)于中老年肺的RMS患者中尚未報(bào)道，但有文獻(xiàn)報(bào)道1例20歲男性因背痛和腹痛1個(gè)月就診，最終診斷為肺的腺泡狀RMS。此外，血清學(xué)中肺癌標(biāo)志物在原發(fā)于中老年肺RMS患者中的升高情況鮮有報(bào)道，本例患者NSE和GRP均明顯升高。有研究表明NSE聯(lián)合GRP檢驗(yàn)在小細(xì)胞肺癌中的靈敏度高達(dá)98.4%，因此本例血清學(xué)報(bào)告易使臨床醫(yī)師誤診為小細(xì)胞肺癌。在今后的工作中需積累更多中老年人肺RMS觀(guān)察血中NSE和GRP的數(shù)值，以便給臨床提供更好的輔助判斷。

經(jīng)典的小細(xì)胞肺癌肺穿刺活檢的HE形態(tài)常表現(xiàn)為細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞核較小，梭形或卵圓形，核深染，染色質(zhì)細(xì)膩，而胞質(zhì)稀少，常常裸核，細(xì)胞常伴明顯的機(jī)械擠壓傷。本例HE形態(tài)與小細(xì)胞癌非常相似，極易導(dǎo)致誤診。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道1例43歲女性腦轉(zhuǎn)移灶和肺原發(fā)灶活檢均診斷小細(xì)胞癌，手術(shù)切除肺，免疫組化檢測(cè)最終診斷為肺多形性RMS，其免疫組化顯示CK陰性，而desmin陽(yáng)性。本例免疫組化7個(gè)上皮標(biāo)記均為陰性，而小細(xì)胞癌常表達(dá)上皮標(biāo)記。另外，小細(xì)胞癌TTF-1的陽(yáng)性率達(dá)80%～90%，而本例TTF-1陰性，因此需加行一些原始小圓細(xì)胞腫瘤的標(biāo)記，免疫組化顯示橫紋肌標(biāo)記desmin、MyoD1和Myogenin彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。雖然本例神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)Syn和CD56均陽(yáng)性，但有研究發(fā)現(xiàn)43%的肺腺泡狀RMS至少表達(dá)一種特定的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，32%的Syn陽(yáng)性，22%的CgA陽(yáng)性，11%同時(shí)表達(dá)兩者，CD56幾乎所有病例中均表達(dá)。

小細(xì)胞肺癌分為局限期和廣泛期，其中廣泛期的病例較多，約占新發(fā)病例的65%。TNM Ⅰ期(T1-2N0M0)時(shí)可以選擇肺葉切除，化療是廣泛期一線(xiàn)治療的主要手段，一線(xiàn)化療方案是依托泊苷或伊立諾特與鉑的聯(lián)合用藥。原發(fā)性肺RMS應(yīng)根據(jù)臨床TNM分類(lèi)、病理亞型和組間RMS研究(IRS)術(shù)后分組系統(tǒng)選擇治療方案。RMS化療方案采用VAC方案即長(zhǎng)春新堿放線(xiàn)菌和環(huán)磷酰胺[10]。由此可見(jiàn)，小細(xì)胞肺癌和肺RMS的治療并不相同，需進(jìn)行鑒別診斷，從而精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床治療。

中老年人原發(fā)性肺RMS非常罕見(jiàn)，易誤診為小細(xì)胞肺癌，由于兩者的化療方案不同，應(yīng)進(jìn)行正確診斷。本例患者為RMS，給予長(zhǎng)春新堿(1 mg)+環(huán)磷酰胺(0.8 mg)+放線(xiàn)菌素D(0.4 mg)化療，目前情況良好，應(yīng)進(jìn)一步隨訪(fǎng)。