杜衛(wèi)甫，程曉昱，姚淮芳

作者單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病中心心內(nèi)科，安徽 合肥 230031

冠心病為老年病人最常見的心臟疾病之一，可以出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常甚至心臟性猝死等，已成為目前十分嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。冠心病病人在反復(fù)出現(xiàn)心絞痛臨床癥狀的同時(shí)，也會(huì)常常在不知不覺中引起病人的心理改變，產(chǎn)生情感障礙，因此冠心病嚴(yán)重影響著老年人的身心健康，被近年來心血管內(nèi)科學(xué)者稱作“雙心”疾病，即心臟疾病合并心理疾病。冠心病具有較高比例焦慮抑郁情況，軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀及睡眠障礙等十分明顯［1］。高穎等［2］認(rèn)為冠心病與焦慮抑郁互為影響、貫穿于疾病始終。劉化學(xué)等［3］調(diào)查當(dāng)?shù)匦难芗膊〔∪税l(fā)現(xiàn)45.70%有焦慮癥狀，36.16%有抑郁癥狀，而兩者共病率為26.67%。陸赟等［4］認(rèn)為老年冠心病伴隨疲勞、失眠、胸悶等抑郁問題，忽略心理干預(yù)，病情易惡化。單純治療心臟疾病或者心理疾病均難以達(dá)到很好的療效，故“雙心”治療的地位在冠心病領(lǐng)域逐漸提高。如凌建光［5］采用“雙心”同治冠心病獲得較好效果，可改善病人的心功能、心理狀態(tài)以及病情。孫萌等［6］研究指出心血管疾病合并焦慮抑郁狀態(tài)病人，“雙心”治療能明顯改善其預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為冠心病心絞痛屬于“胸痹心痛”范疇，病人系正氣虧虛、飲食、情志、寒邪導(dǎo)致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等痹阻心脈，不通則痛。臨床多年觀察發(fā)現(xiàn)，老年穩(wěn)定型心絞痛病人多出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、瘀毒內(nèi)結(jié)等證型。故中醫(yī)多采用活血化瘀、理氣化痰、益氣活血、解毒通絡(luò)等法治療老年穩(wěn)定型心絞痛。本研究采用血府逐瘀湯加減治療老年穩(wěn)定型心絞痛，旨在探索中醫(yī)“雙心”治療方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年1 月至2019 年12 月住院治療的老年穩(wěn)定型心絞痛60 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男性16例，女性14例，年齡（70.22±8.14）歲，病程范圍1～10 年。其中合并高血壓18 例，糖尿病6 例，多發(fā)腔隙性腦梗死10 例。觀察組中男性17 例，女性13 例，年齡（70.27±8.21）歲，病程范圍1～10 年。其中合并高血壓18 例，糖尿病7 例，多發(fā)腔隙性腦梗死9 例。兩組病人的性別、年齡、病程、合并病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 老年穩(wěn)定型心絞痛病人60例一般資料

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第8版《內(nèi)科學(xué)》［7］中的冠心病穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材第3 版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［8］中的胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程至少1年；③年齡60～80歲；④自愿參與本研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合以上病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重神經(jīng)精神疾病，肝腎等重要臟器疾?。虎燮渌軌蛴绊懷芯拷Y(jié)果的病變；④對(duì)該藥物過敏及對(duì)治療過程不配合者。

1.6 治療方法對(duì)照組給予穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療：拜阿司匹林片，每次0.1 g，每日1次；單硝酸異山梨酯片，每次20 mg，每日2 次；美托洛爾片，每次6.25～25 mg，每日2 次或緩釋片，每次23.75～47.5 mg，每日1 次；他汀類藥物每晚1 片。高血壓、糖尿病、腦梗死等則給予相應(yīng)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯加減治療，基礎(chǔ)方為：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎9 g，生地黃10 g，赤芍9 g，牛膝10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，柴胡10 g，甘草6 g。胸悶明顯者加瓜蔞15 g，丹參15 g；失眠者加入茯苓、茯神各15 g；乏力明顯者加黨參10 g、炙黃芪20 g；心悸煩悶者加川楝子、佛手各10 g、琥珀3 g；痰多者加全瓜蔞15 g，膽南星10 g；畏寒肢冷者加肉桂6 g，制附子3 g。用法：每日1 劑，水煎，取藥汁400 mL，分2 袋包裝，每袋200 mL，上下午各1 袋口服。兩組病人均治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)兩組病人均于治療前和治療4 周后觀察癥狀發(fā)作情況，主要包括胸悶，胸痛，乏力，情志不暢等，按無、輕、中、重程度分為4 個(gè)等級(jí)，分別記作0、1、2、3 分，計(jì)算臨床療效總有效率。治療前后檢測(cè)病人心電圖，并做廣泛性焦慮量表（GAD-7）。常規(guī)監(jiān)測(cè)治療前后血、尿、糞常規(guī)，大便隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.8.2心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療后病人安靜時(shí)心電圖缺血性ST 段改變恢復(fù)正常；②有效：治療后病人的ST 段壓低恢復(fù)程度在0.05 mV 或以上；③無效：未達(dá)到有效的程度?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.8.3GAD-7 評(píng)分 判定焦慮程度標(biāo)準(zhǔn)無0～4 分，輕度5～9分，中度10～14分，重度15～21分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；有效率等計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較通過治療，觀察組病人胸悶，胸痛，乏力，情志不暢等癥狀緩解更加明顯，臨床總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 老年穩(wěn)定型心絞痛病人60例臨床療效比較/例（%）

2.2 兩組心電圖療效比較治療后，兩組病人心電圖ST 段壓低恢復(fù)程度均較明顯。觀察組心電圖總有效率更優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 老年穩(wěn)定型心絞痛病人60例治療后心電圖療效比較/例（%）

2.3 兩組病人治療前后焦慮情況比較治療前兩組病人焦慮發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后對(duì)照組焦慮發(fā)生有所下降，而觀察組焦慮發(fā)生率顯著下降，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 老年穩(wěn)定型心絞痛病人60例治療后焦慮發(fā)生率比較/例（%）

2.4 兩組病人治療前后GAD-7 評(píng)分比較兩組治療前GAD-7 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組和對(duì)照組治療后與治療前自身比較，GAD-7 評(píng)分均有明顯下降（P<0.05）；而觀察組GAD-7 評(píng)分較對(duì)照組下降更明顯（P<0.05）。見表5。

表5 老年穩(wěn)定型心絞痛病人60例GAD-7評(píng)分比較/（分，±s）

表5 老年穩(wěn)定型心絞痛病人60例GAD-7評(píng)分比較/（分，±s）

注：治療后兩組評(píng)分比較，t=-3.52，P=0.001。

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2.5 兩組病人治療前后其他變化比較血、尿、糞常規(guī)，大便隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)均未見明顯異常。

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展，我國(guó)目前逐漸進(jìn)入老齡化階段，老年人冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。大量冠心病病人均有肝郁氣滯和情志失調(diào)的情況，表現(xiàn)為心悸失眠，煩躁易怒，善太息等［10］?，F(xiàn)今在生理-社會(huì)-心理的綜合模式下，“雙心”醫(yī)學(xué)模式是人性化以及理性化的治療模式［11］。李益萍、王肖龍［12］認(rèn)為心內(nèi)科醫(yī)師積極救治心臟疾患時(shí)應(yīng)注重病人可能伴隨的心理問題，及時(shí)干預(yù)，盡可能使病人得到心臟與心理和諧統(tǒng)一。“雙心醫(yī)學(xué)”模式有利于緩解冠心病伴焦慮抑郁病人癥狀，負(fù)面情緒，改善心功能等［13］。因此“雙心”治療十分重要。

冠心病心絞痛中醫(yī)認(rèn)為主要病因是感受外邪，情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)，稟賦因素等，尤其情志因素在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。病人新病或久病，情志不暢，肝氣郁滯，可以出現(xiàn)肝氣乘脾或肝胃不和，肝火犯肺，肝火上炎，氣滯血瘀等，臨床除心絞痛外，還可出現(xiàn)許多其他癥狀，影響疾病痊愈。邢繼偉［14］指出中醫(yī)疏肝調(diào)血、化瘀散結(jié)、安神收心等法在心律失常、冠心病、精神抑郁癥方面能夠發(fā)揮積極效果。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，用于治療“胸中血府血瘀”諸癥，方中桃仁、紅花活血化瘀，行滯潤(rùn)燥，共為君藥。川芎、赤芍助君藥活血祛瘀；牛膝活血祛瘀，通經(jīng)止痛，并引血下行，共為臣藥。當(dāng)歸、生地補(bǔ)養(yǎng)陰血，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，行氣寬胸；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽(yáng)，與桔梗同用，尤善理氣行滯，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。該方活血與行氣相伍，祛瘀與養(yǎng)血同施，兩升兩降，升降兼顧，既能改善心肌供血，又能疏肝調(diào)暢情志，臨床應(yīng)用于老年穩(wěn)定型心絞痛病人，能改善心肌供血和焦慮抑郁狀態(tài)，諸癥可愈。葛嵐、程曉昱［15］認(rèn)為血府逐瘀湯中藥物可有效緩解病人胸悶、胸痛及煩躁、焦慮等情志失調(diào)等癥狀。王晨希、孫伯青［16］認(rèn)為該方具有擴(kuò)張冠脈，抑制血栓形成作用，能減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善臨床癥狀。血府逐瘀湯還可以降低機(jī)體血小板活化因子水平，減少心絞痛持續(xù)時(shí)間及發(fā)作次數(shù)［17］。單藥方面，現(xiàn)代藥理研究報(bào)道桃仁中富含醇提取物，有效成分具有顯著抗凝血、抗血小板聚集作用［18］；赤芍則具抗血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊等作用。張洪源等［19］研究發(fā)現(xiàn)桃仁有效成分可通過多條通路、針對(duì)多個(gè)治療靶點(diǎn)來延緩冠心病病變，改善病人癥狀。劉世軍等［20］認(rèn)為紅花中有效成分可輕度興奮心臟、降低冠脈阻力、增加冠脈流量，且具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用血府逐瘀湯加減治療后，病人胸悶，胸痛，乏力，情志不暢等癥狀明顯緩解，臨床總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。心電圖ST壓低明顯改善，臨床總療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)與對(duì)照組比較，血府逐瘀湯治療后可顯著降低病人焦慮發(fā)生率以及廣泛性焦慮量表評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且治療過程中未發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，采用血府逐瘀湯聯(lián)合西藥治療老年穩(wěn)定型心絞痛，既可以提高臨床療效，還可改善焦慮情況，優(yōu)于單純西藥治療，為中醫(yī)在“雙心”治療中奠定了一定的地位。但是由于臨床研究觀察時(shí)間不長(zhǎng)，不可控因素較多，納入的樣本量偏少，研究結(jié)果存在一定局限性。