王偉，秦超，卜克，張晶芳，王明珠

作者單位：鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

膿毒癥休克指在明確膿毒癥診斷的基礎(chǔ)上，伴有持續(xù)性低血壓，經(jīng)充分補充血容量后，仍需升壓藥物以維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，并且血清乳酸水平>2 mmol/L［1］。目前膿毒癥休克病人的病死率仍高達40%以上，膿毒癥休克仍舊是重癥監(jiān)護病房（ICU）病人的主要死亡原因之一［2-3］。中藥參附注射液（SFI）具有回陽救逆、益氣固脫等功效，臨床應(yīng)用可以穩(wěn)定病人心率，改善心肌供血及改善休克導(dǎo)致的血壓下降，抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡等作用［4-6］，因此SFI可以用于膿毒癥休克病人的治療，但最新膿毒癥定義［1］發(fā)布以來，相關(guān)臨床研究報道甚少，為此本研究觀察SFI 對膿毒癥休克病人臨床預(yù)后及相關(guān)指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018 年1 月至2019 年12 月住入鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，符合2016 年國際膿毒癥休克診斷標準［1］且年齡>18 歲的病人。排除標準：確診膿毒癥休克24 h 內(nèi)死亡的病人，對參附注射液過敏及惡性腫瘤晚期、妊娠期婦女、嚴重心功能不全、急性心肌梗死、嚴重肝臟疾病的病人。最終，147例納入本研究。其中男95例，女52 例，年齡（59.3±16.3）歲。引起膿毒癥休克的原發(fā)感染灶：肺部感染88 例，腹腔感染27 例，泌尿系統(tǒng)感染15 例，其他部位感染17 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院倫理委員會批準同意（批準號KY2020010）。

1.2 分組根據(jù)病人確診膿毒癥休克后是否給予SFI 治療分為SFI 組和非SFI 組，非SFI 組根據(jù)2017年國際膿毒癥診療指南［7］采用常規(guī)治療方案，包括早期液體復(fù)蘇、早期抗菌藥物應(yīng)用、機械通氣、血液凈化、營養(yǎng)支持等，SFI 組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合SFI（華潤三九藥業(yè)有限公司，批號17120101005）100 mL 加入到5%葡萄糖注射液250 mL 中，每12小時1次靜脈滴注，連用5 d。

1.3 數(shù)據(jù)收集收集病人的臨床資料，包括：①病人的性別、年齡、引起膿毒癥休克的原發(fā)感染灶、ICU 住院天數(shù)、預(yù)后；②確診膿毒癥休克第1 天病人的最低平均動脈壓（MAP）、總膽紅素（TBIL）、肌酐（Cr）、血小板（PLT）；③病人的心率、左心室射血分數(shù)（LVEF）、血清腦鈉肽（BNP）、乳酸、去甲腎上腺素（NE）最高用量、器官功能序慣衰竭（SOFA）評分（以上各指標分別收集確診膿毒癥休克第1 天及第6 天的指標）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計分析，對計量資料進行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布者用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，兩組治療前后比較分別采用配對樣本的t檢驗；呈偏態(tài)分布者用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）表示，即M（P25，P75），組間比較采用兩獨立樣本的Mann-Whit?neyU秩和檢驗，兩組治療前后比較分別采用兩相關(guān)樣本的Wilcoxon 秩和檢驗；分類變量用頻率表示，采用χ2檢驗。病人的生存時間用Kaplan-Meier分析并使用log-rank進行檢驗，28 d死亡的獨立危險因素用多因素COX 回歸模型分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較SFI 組67 例，非SFI 組80例，兩組病人的性別、年齡、引起膿毒癥休克的原發(fā)感染灶例數(shù)、確診膿毒癥休克第1 天心率、LVEF、BNP、MAP、NE用量、乳酸、SOFA評分、TBIL、Cr、PLT比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 膿毒癥病人147例一般資料及28 d病死率比較

2.2 膿毒癥休克第6 天與第1 天各指標變化值比較SFI組與非SFI組病人心率、BNP、NE用量、乳酸及SOFA 評分在診斷膿毒癥休克第6 天均低于第1天，兩組病人LVEF 第6 天均高于第1 天，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），在診斷膿毒癥休克第6 天時，SFI 組病人BNP、NE 用量、乳酸及SOFA 評分均低于非SFI 組，SFI 組病人LVEF 高于非SFI 組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），但在診斷膿毒癥休克第6天時，兩組病人心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 膿毒癥病人147例各指標動態(tài)變化值比較

2.3 兩組病人預(yù)后比較SFI 組病人ICU 住院時間少于非SFI 組（P<0.05）；log-rank 檢驗SFI 組病人生存時間長于非SFI 組（P<0.05），SFI 組病人28 d 病死率與非SFI組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 病人28 d 死亡的危險因素分析將SFI 治療、性別、年齡、確診膿毒癥休克第1 天心率、LVEF、BNP、MAP、NE、乳酸、TBIL、Cr、PLT、SOFA評分、ICU住院天數(shù)、原發(fā)感染灶等因素納入COX 回歸模型，結(jié)果顯示，SFI 治療、ICU 住院天數(shù)、年齡、乳酸是膿毒癥休克病人28 d 死亡的獨立影響因素（均P<0.05），給予SFI治療及ICU 住院天數(shù)越長，其死亡風(fēng)險越低，年齡越大、乳酸越高，其死亡風(fēng)險越高，見表3。

表3 多因素COX回歸分析病人28 d死亡的影響因素

3 討論

膿毒癥是一種由感染引起機體的一系列病理、生理以及生化異常的臨床綜合征，是目前重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要問題，該病最終導(dǎo)致病人多器官功能障礙而死亡［8］。隨著目前新型抗生素的應(yīng)用、營養(yǎng)支持、呼吸機以及連續(xù)腎臟替代治療等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膿毒癥的治療取得了很大進步，但膿毒性休克目前病死率仍居高不下［1-3］。有相關(guān)研究指出，膿毒癥休克時出現(xiàn)心功能不全高達40%～50%，其病死率在70%以上，膿毒癥休克導(dǎo)致的心功能不全是由多種因素共同作用的結(jié)果，包括炎癥刺激、內(nèi)皮細胞損傷、氧化應(yīng)激、心肌細胞線粒體功能障礙及心肌細胞凋亡等［9-11］。

SFI 具有回陽救逆、益氣固脫等作用，其主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，相關(guān)研究證實此兩種成分具有抑制心肌細胞膜鈉離子-鉀離子-ATP酶，促進鈉離子、鈣離子交換，使鈣離子內(nèi)流增加，擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，提高心肌收縮功能及心排血量，從而改善組織的低灌注，還可以增加前列環(huán)素的合成和釋放，促進肺動脈擴張，降低右心負荷，改善右心功能，進而提高氧輸送和氧利用，改善微循環(huán)［12-14］。因此SFI可以用于膿毒癥休克病人的治療。在一個膿毒癥大鼠模型實驗中，馬偉斌等［15］研究發(fā)現(xiàn)，SFI 能夠提高膿毒癥大鼠的平均動脈壓、改善其心功能、穩(wěn)定心率、減少心肌細胞凋亡的發(fā)生和心肌組織丙二醛含量，增加超氧化物歧化酶活性，表明SFI 有助于膿毒癥大鼠心肌氧化應(yīng)激異常的恢復(fù)，且作用強度與SFI 的劑量成正相關(guān)。在一個臨床研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)泵入SFI 50 毫升/次，10 mL/h，2 次/天，療程7 d 較對照組能夠顯著緩解膿毒癥休克誘導(dǎo)的心肌損傷，改善病人的心臟功能，但不能降低病人的28 d 病死率［16］，在另一個前瞻隨機對照多中心臨床研究中，Li 等［17］發(fā)現(xiàn)第1 天給予膿毒癥休克SFI 30 mL/h，共3 h泵入，隨后100 mL靜滴，1次/天，連用5 d，能夠顯著改善膿毒癥休克病人的中心靜脈壓及中心靜脈血氧飽和度，提示SFI 能夠改善膿毒癥休克病人的微循環(huán)，同時也能降低病人的7 d病死率，但不能降低ICU住院時間及28 d病死率，在本研究SFI 的治療劑量下提示，SFI 能夠改善膿毒癥休克病人的心功能指標、降低升壓藥物用量及ICU住院時間，延長其生存時間，但也不能降低病人28 d 病死率。究其原因可能為，膿毒癥休克的病理生理、病因復(fù)雜，病人的預(yù)后受多方面因素影響，如抗菌藥物應(yīng)用是否合理、營養(yǎng)支持治療是否合理、引流是否充分、感染嚴重程度、連續(xù)性腎臟替代治療時機等。以上研究表明，SFI 治療膿毒癥休克的療效是肯定的，但目前SFI 臨床治療劑量仍沒有統(tǒng)一標準，具體多大劑量更有利于膿毒癥休克病人，有待于日后臨床研究的進一步探討。

SOFA 評分是目前評價膿毒癥休克病人病情嚴重程度公認的評分標準，其分值越高，病人危重程度越重，病死率越高，隨病情的好轉(zhuǎn)，其分值也隨之降低［18-19］。乳酸也是評估膿毒癥休克嚴重程度及預(yù)后的重要指標，張向群等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，長時間的高乳酸血癥可以增加膿毒癥病人的死亡風(fēng)險，李躍東［21］的研究也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克病人血乳酸水平越高，其病情越重，死亡風(fēng)險越高，隨治療的好轉(zhuǎn)，乳酸水平迅速下降，死亡風(fēng)險也明顯降低。在本研究中，SFI 組病人的SOFA 評分及乳酸水平在膿毒癥休克第6 天時較非SFI 組降低更顯著，表明SFI 組病人的病情改善更明顯，死亡風(fēng)險更低。

綜上所述，常規(guī)治療聯(lián)合SFI 可以改善膿毒癥休克病人心功能指標及病情嚴重程度，減少升壓藥物用量及ICU住院時間，延長其生存時間，但不能降低28 d 病死率，然而本研究是臨床小樣本的回顧性分析，期待多中心大樣本的前瞻性研究做進一步證實。