程艷麗，薛穎

作者單位：1湖北工業(yè)大學醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430068；2武漢亞心總醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430000

腦梗死為一種發(fā)病急促、病情進展快、致殘及致死率高的腦血管病，對于存在大面積梗死灶的病人而言，腦組織廣泛壞死或軟化，導致腦神經(jīng)功能異常，加上缺血性腦水腫、中線結(jié)構(gòu)向左或右偏移，使腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到影響，從而可造成長期昏迷［1］。高壓氧為腦梗死昏迷病人促醒的治療方式之一，且有研究指出［2］，其能夠改善病人腦缺血缺氧及水腫癥狀，使受到抑制的腦細胞功能激活，從而最大程度恢復神經(jīng)功能。此外，因病人處于昏迷狀態(tài)而無法經(jīng)口進食，加上機體能量消耗增加，故其易出現(xiàn)營養(yǎng)不良［3］。營養(yǎng)不良不僅會影響受損的中樞神經(jīng)功能修復，還可增加病人應激性潰瘍出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，從而可阻礙其康復［4］。因此，本研究將高壓氧聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)應用于腦梗死昏迷病人中，取得較理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2014 年1 月至2020 年1 月湖北工業(yè)大學醫(yī)院接診的82 例腦梗死昏迷病人，納入標準：（1）符合全國第四次腦血管病學術會議制定的有關腦梗死的診斷標準［5］，且經(jīng)顱腦CT 或MRI等影像學檢查證實存在和本次發(fā)病有關的梗死灶；（2）格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）在3 分以上；（3）發(fā)病時間在48 h 以內(nèi)；（4）病人近親屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）腦炎、腦出血等其他疾病引起的昏迷；（2）患有其他危重癥及消耗性疾病；（3）生命體征不穩(wěn)定；（4）入組前存在應激性潰瘍出血。所有病人按照隨機數(shù)字表法劃分成對照組、研究組，各41例。對兩組基線資料做比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 腦梗死昏迷病人82例基線資料比較

1.2 方法所有病人均給予降顱壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制血壓、營養(yǎng)腦細胞、預防并發(fā)癥等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，同時實施高壓氧治療。高壓氧療法：采用YC3200/20 空氣加壓艙，將壓力設置為0.20 Mpa，升壓20 min，待壓力穩(wěn)定后為病人佩戴面罩吸純氧，共2次，第1次吸氧30 min，暫停吸空氣5 min，第2 次再吸氧30 min，減壓20 min 后出艙。每日進行1 次治療，6 次/周，連續(xù)治療3 周。在此基礎上對照組病人進行延遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即在入院48 h 后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)Clifton 營養(yǎng)公式為病人計算出每天所需熱量，經(jīng)鼻腸管勻速泵注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批號H20030039］，在第1天提供所需熱量的40%，其中蛋白質(zhì)提供熱量占全量的20%，通過添加乳清蛋白質(zhì)粉的方式進行補充，輸注速度為25 mL/h。每日增加30%，并適當增加輸注速度，直至達到所需供應量。研究組病人開展高壓氧治療聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營養(yǎng)從入院后24 h 內(nèi)開始，方法同對照組。應清楚明白告知EN 的熱量計算方法，目標熱量估計及營養(yǎng)素供給情況。

1.3 觀察指標

1.3.1GCS 于治療前、治療3 周后采用GCS［6］對兩組病人昏迷情況進行評定。GCS 總分為15 分，且按照程度可分為無（15分）、輕度昏迷（13～14分）、中度昏迷（9～12分）、重度昏迷（3～8分）等4個級別。

1.3.2美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分 于治療前、治療3 周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）［7］對兩組病人神經(jīng)功能進行評定。NIHSS 總分為42 分，按照評分神經(jīng)功能程度可分為正常（≤1 分）、輕度缺損（2～4分）、中度缺損（5～15分）、中重度缺損（16～20分）、重度缺損（21～42分）等4個級別。

1.3.3營養(yǎng)指標及血清D-二聚體（D-dimer，DD）、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（glial cell–derived neu?rotrophic factor，GDNF） 于治療前、治療3周后對兩組病人血清血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總蛋白（to?tal protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）等營養(yǎng)指標及DD、GDNF 水平進行檢測。檢測方法：采集病人空腹靜脈血5 mL，在2 500 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，分離出血清后于-70 ℃冷藏保存待測；上述Hb 等營養(yǎng)指標水平以免疫比濁法進行檢測，血清DD、GDNF水平以酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。

1.3.4并發(fā)癥 觀察兩組有無消化道應激性潰瘍出血、感染、壓瘡等并發(fā)癥，并統(tǒng)計其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料均符合正態(tài)分布，以xˉ±s表示，兩組組間均數(shù)比較用獨立樣本t檢驗，同組治療前后的均數(shù)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗，當P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較GCS、NIHSS 評分兩組治療前GCS、NI?HSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療3 周后GCS 評分均增高（均P<0.05），NIHSS 評分均降低（均P<0.05）；治療3 周后研究組GCS 評分高于對照組（P<0.05），NIHSS 評分低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 腦梗死昏迷病人82例GCS、NIHSS評分比較/（分，±s）

表2 腦梗死昏迷病人82例GCS、NIHSS評分比較/（分，±s）

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分，NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

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2.2 比較營養(yǎng)指標兩組治療前血清Hb、TP、ALB比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3 周后兩組血清Hb、TP、ALB 均明顯下降（P<0.05），但研究組均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 腦梗死昏迷病人82例營養(yǎng)指標比較/（g/L，±s）

表3 腦梗死昏迷病人82例營養(yǎng)指標比較/（g/L，±s）

注：Hb為血紅蛋白，TP為總蛋白，ALB為白蛋白。

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2.3 比較血清DD、GDNF 水平兩組治療前血清DD、GDNF水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3 周后兩組血清DD 水平均降低（P<0.05），血清GDNF水平均升高（P<0.05）；治療3周后研究組血清DD 水平低于對照組（P<0.05），血清GDNF 水平高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 腦梗死昏迷病人82例血清DD、GDNF水平/±s

表4 腦梗死昏迷病人82例血清DD、GDNF水平/±s

注：DD為D-二聚體，GDNF為膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。

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2.4 比較并發(fā)癥發(fā)生率研究組消化道應激性潰瘍出血、感染發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），而壓瘡發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 腦梗死昏迷病人82例并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

3 討論

高壓氧為腦梗死的一種重要康復治療手段，既往研究表明，通過高壓氧治療可改善病人神經(jīng)功能，降低后遺癥發(fā)生率。另外，處于昏迷狀態(tài)的腦梗死病人對能量呈高消耗狀態(tài)，加之應激反應致機體內(nèi)蛋白質(zhì)大量分解，如未及時補充營養(yǎng)物質(zhì)，則可出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況。營養(yǎng)不良可直接或間接導致病人肌萎縮、代謝紊亂以及免疫功能低下等，可能加重病人腦功能損害，且可能增加病人感染等并發(fā)癥的發(fā)生［8-9］。因此，有必要加強腦梗死病人營養(yǎng)支持。本研究觀察了高壓氧聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)在腦梗死昏迷病人中的應用效果，結(jié)果顯示，治療3周后研究組GCS、NIHSS 評分均有改善，且改善情況優(yōu)于對照組，提示此聯(lián)合干預方案可明顯改善腦梗死昏迷病人神經(jīng)功能，有效緩解其昏迷狀況。分析其原因可能包括：（1）高壓氧治療可提高機體血氧含量，增強血氧張力及血氧彌散能力，增加腦內(nèi)氧含量，改善腦梗死區(qū)血供并糾正其缺氧狀態(tài)，減輕缺氧對腦組織的損害，以及緩解局部腦水腫，從而可促進腦功能恢復［10-11］。且經(jīng)研究證實，其可通過激活上行系統(tǒng)達到促醒的作用［12］。（2）早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在病人胃腸耐受情況下經(jīng)鼻腸管輸入富含膳食纖維、維生素、微量元素等各種人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)的腸道營養(yǎng)液可有效促進機體營養(yǎng)儲備恢復，本研究結(jié)果亦對此進行證實。且研究表明［13］，腦梗死昏迷病人入院后24～48 h 內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全可行的，可有效抑制蛋白質(zhì)進行性消耗，糾正機體代謝紊亂，使病人營養(yǎng)狀況得到有效改善。而病人保持良好的營養(yǎng)狀況則可對腦功能起到一定保護作用，并可有利于神經(jīng)細胞功能修復［14］。

DD 為交聯(lián)纖維蛋白凝塊，可對機體血液抗凝、纖溶狀態(tài)做出可靠反映，臨床上常用于對血栓性疾病進展情況進行評定［15］。GDNF 為一種多肽類神經(jīng)營養(yǎng)因子，在神經(jīng)元的發(fā)育、再生中發(fā)揮著關鍵作用。且相關研究表明，GDNF 對缺血后的腦神經(jīng)具有保護作用，且其可促進腦損傷后神經(jīng)功能恢復［16］。本研究結(jié)果顯示，治療3周后研究組血清DD水平均降低，血清GDNF水平均升高，且研究組血清DD 水平低于同期對照組，血清GDNF 水平高于同期對照組，提示高壓氧聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能通過下調(diào)血清DD 水平及上調(diào)GDNF 水平而改善病人預后。另外，消化道應激性潰瘍出血是腦梗死昏迷病人較常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，研究組消化道應激性潰瘍出血發(fā)生率與對照組相比較低，這可能由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善應激狀態(tài)下胃腸黏膜供血，促使黏膜上皮細胞生成更多的碳酸氫根與黏液，可形成一道有效屏障，避免胃腔內(nèi)的氫離子對胃腸黏膜造成損害。還可升高胃液pH，降低胃蛋白酶活性，從而預防應激性潰瘍出血的發(fā)生［17-18］。本研究結(jié)果還顯示，研究組感染發(fā)生率與對照組相比亦較低。亦研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人的感染風險較延遲性腸內(nèi)營養(yǎng)低［19］。分析其原因可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善營養(yǎng)攝取、增強機體免疫力，及調(diào)節(jié)胃腸防御功能有關。

綜上所述，高壓氧治療聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持在腦梗死昏迷病人治療中應用，可明顯緩解病人昏迷情況，顯著改善病人營養(yǎng)不良狀況及神經(jīng)功能，有效調(diào)節(jié)血清DD、GDNF 水平，且能夠大幅度降低消化道應激性潰瘍出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定臨床應用價值。