李鋒，賈丕豐，張衛(wèi)峰，蔡瑜

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院神經(jīng)外科，上海 200180

基底節(jié)腦出血為常見的腦內(nèi)出血形式，出血量大往往病情嚴(yán)重，引發(fā)昏迷腦疝，危及病人生命?；坠?jié)腦出血最常見的原因是高血壓性腦出血［1］，約占所有出血原因的80%以上［2］，其他少見原因包含顱內(nèi)血管瘤性出血、血管畸形、煙霧病、腦血管淀粉樣變性出血、顱腦外傷等［3］。目前治療基底節(jié)腦出血包括保守治療和手術(shù)治療。對于大量基底節(jié)出血治療方式主要為手術(shù)治療［4］，主要手術(shù)方式有開顱去骨瓣腦內(nèi)血腫清除術(shù)，經(jīng)顱骨鉆孔血腫穿刺引流術(shù)以及近年來快速發(fā)展的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血［5-6］。本研究通過血腫腔穿刺引流結(jié)合去骨瓣減壓治療基底節(jié)大量腦出血，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者于2017 年7—12 月在云南迪慶州人民醫(yī)院神經(jīng)外科援建期間手術(shù)治療的大量基底節(jié)腦出血病例7例。病例特征：（1）病人均存在意識障礙，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分<8 分；（2）均為基底節(jié)區(qū)出血，出血量>30 mL；（3）中線結(jié)構(gòu)有明顯移位>0.8 cm 或出血側(cè)腦室受壓消失移位或環(huán)池結(jié)構(gòu)受壓，腦疝或腦疝瀕臨狀態(tài)；（4）出血原因均為高血壓，并排除顱內(nèi)血管瘤，血管畸形等出血原因；（5）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。其中男4例，女3 例，年齡范圍48～76 歲，其中術(shù)前GCS 評分3～5 分5 例，6～8 分2 例；血腫量30～45 mL 為3 例，>45 mL為4例。腦疝單側(cè)瞳孔散大2例。

1.2 手術(shù)治療方法均行血腫腔穿刺引流結(jié)合去骨瓣減壓手術(shù)治療，采用全身吸入靜脈復(fù)合麻醉后，平臥位，依照術(shù)前頭顱CT及頭顱骨性標(biāo)示，確定CT掃描起始線、傾向度、層距，確定血腫位置，血腫最大徑位置，血腫至皮層距離，確定血腫穿刺位置、穿刺深度及穿刺傾角方向。常規(guī)采用問號切口額顳瓣開顱，骨窗成形后可觀察腦壓普遍較高，四周懸吊硬膜。依據(jù)術(shù)前定位穿刺點，將硬膜剪開小口約0.5 cm，依據(jù)術(shù)前定位的穿刺深度及穿刺方向傾角穿刺血腫最大徑。穿刺成功可見暗紅色液體流出。以腦室引流軟管置入血腫腔，以5 mL注射器接三通閥輕抽吸，可見暗色液體夾帶部分血凝塊，常規(guī)可抽吸約10～20 mL可見腦壓有減低。抽吸阻力增大夾雜部分腦組織應(yīng)停止抽吸，調(diào)整引流軟管位置。抽吸后腦壓往往有所減低，此時可間斷放射樣剪開硬膜，剪開同時以人工硬膜減張縫合已剪開硬膜，不主張一次性全部剪開硬膜，已防止急性腦膨出或腦壓急劇變化引發(fā)再次出血。妥善經(jīng)皮固定血腫腔引流軟管，常規(guī)硬膜外放置負(fù)壓吸引，減張縫合顳肌，縫合頭皮。

1.3 術(shù)后治療和評估病人術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護治療，術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT觀察中線回位情況、觀察血腫殘余、引流管位置情況。術(shù)后殘留血腫經(jīng)引流管每日注入尿激酶1～2 萬個單位，每日一次。治療高血壓，保持血壓穩(wěn)定，維持氣道通暢，必要時行氣管切開。根據(jù)術(shù)后CT 腦腫脹情況及骨窗壓力調(diào)整脫水消腫治療。記錄術(shù)后次日CT中線移位距離（第三腦室中心移位距離），并與術(shù)前中線移位距離進行統(tǒng)計學(xué)比較。術(shù)后1 周再次評估GCS 評分，并術(shù)前GCS評分進行統(tǒng)計學(xué)比較。術(shù)后一個月評估病人生存狀態(tài)，作GOS（格拉斯哥預(yù)后評分）評分并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計運算，計量資料以xˉ±s表示，手術(shù)前后資料采用配對資料非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后腦組織移位變化所有病例經(jīng)過血腫腔穿刺引流結(jié)合去骨瓣減壓術(shù)后，術(shù)后顱內(nèi)高壓可立即得到緩解，瀕臨腦疝狀態(tài)或腦疝狀態(tài)得以糾正，術(shù)后次日頭顱CT檢查可見移位的中心結(jié)構(gòu)明顯回位，見表1。

表1 基底節(jié)腦出血病例7例手術(shù)前后中線結(jié)構(gòu)移位對比（第三腦室移位）/mm

2.2 手術(shù)前后病人意識變化病人經(jīng)手術(shù)及術(shù)后綜合治療后，短期內(nèi)意識水平明顯改善，術(shù)后1周左右GCS 評分較術(shù)前有明顯提高（見表2），避免術(shù)后長期的低意識水平。

表2 基底節(jié)腦出血病例7例手術(shù)前后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分對比/分

所有病人均未出現(xiàn)再次出血或因顱內(nèi)壓再次增高而再次手術(shù)，避免了二次手術(shù)。手術(shù)進行的時間都在2 h內(nèi)完成，手術(shù)的出血量都小于200 mL，提示了該手術(shù)方式安全性和簡易可行。術(shù)后3個月評價所有病人GOS評分，3例病人達到4分殘留輕度殘疾，4例病人達到3分留有重度殘疾但意識水平有所恢復(fù)。

3 討論

對于非高齡病人（<75歲）病人，臨床實踐中常采取手術(shù)治療方式［7-9］。主要手術(shù)方式包括開顱血腫清除、小骨窗血腫清除術(shù)、CT定位下穿刺血腫引流術(shù)。但此各種手術(shù)治療在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)缺點［10］。其中開顱皮層切開血腫清除手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)時間長，對腦組織損傷較大，術(shù)后病人生存質(zhì)量差或神經(jīng)功能缺損較多，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，并不能明顯改善病人預(yù)后［11-12］。定位血腫穿刺手術(shù)創(chuàng)傷雖較小，但對于部分大量出血，中線移位明顯，腦疝狀態(tài)病人減壓不充分，可能需要再次開顱去骨瓣減壓手術(shù)［13-14］。

對于基底節(jié)大量出血存在顯著的占位效應(yīng)，引起中線移位，急性壓迫腦干，丘腦等顱腦重要結(jié)構(gòu)，對腦組織嚴(yán)重?fù)p害［15］。故對于腦出血后大量血腫存在明顯占位效應(yīng)要及時去骨瓣打開硬膜充分減壓。同時血腫腔內(nèi)存在大量血漿滲出液［16］。滲出液順壓力梯度滲透到血腫周圍加重腦組織水腫，同時滲出血清中含有的大量血漿蛋白滲透到血腫周圍，水分滲透到血腫周圍形成水腫。通過引流方式清除大量出血降低腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓。

本手術(shù)方式在完成骨窗后，硬膜打開前即行皮層穿刺引流引流部分液化血腫組織，可立即降低顱內(nèi)壓力，同時減少了析出的血漿物質(zhì)，可顯著減少其后續(xù)致周圍腦組織腫脹效應(yīng)。皮層穿刺引流輕度抽吸可清除部分液化血腫析出液，而不切開腦皮層強行清除血腫?？衫霉袒[組織壓迫止血，避免術(shù)中強行清除引發(fā)再次出血。同時可最大限度減少腦組織損傷，避免術(shù)后神經(jīng)功能損傷。

在腦內(nèi)血腫未完全清除、腦壓仍高的情況下，一次性完全硬膜減張，常導(dǎo)致腦壓急劇變化，可導(dǎo)致血腫增大甚至急性腦膨出，故分次間斷剪開硬膜同時以人工硬膜減張縫合，在硬膜完全減張時，與硬膜縫合同時完成，不至腦壓急劇變化。本手術(shù)通過完善的去骨減壓及分次硬膜減壓，為后續(xù)殘留血腫可能出現(xiàn)的腫脹預(yù)留了充分的空間，始終維持較低的顱內(nèi)壓力，可避免因腦壓增高中線移位再加劇而再次手術(shù)［17-18］。術(shù)后預(yù)留血腫腔引流，通過引流管注入尿激酶至血腫腔使血凝塊溶解，充分引流血腫，血腫周圍腦細(xì)胞間隙血漿蛋白明顯減少，減輕腦組織水腫［19］。

本研究通過臨床應(yīng)用的7例病人分析，穿刺引流結(jié)合充分減壓術(shù)后即可顱內(nèi)壓明顯降低，中線結(jié)構(gòu)回位明顯。同時手術(shù)對腦組織的低損傷綜合因素使得病人術(shù)后意識水平得以較快恢復(fù)，在短期內(nèi)GCS評分顯著提高，可避免長期低意識水平、昏迷造成圍手術(shù)期呼吸道感染、器官功能障礙等圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高病人救治水平。本手術(shù)方式對基底節(jié)區(qū)腦出血病人可有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦組織移位，改善意識障礙，同時又可減少手術(shù)創(chuàng)傷縮短手術(shù)時間。但本研究病例數(shù)過少，期待更多的病例數(shù)收集，同時與其他手術(shù)方式進行隨機對照研究，進一步驗證該手術(shù)方式有效性和安全性。