李芬，安文茜，賀杰，孟圓圓，郭利紅，金麗艷，蔡樹(shù)梅，王亞敏

作者單位：邯鄲市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 邯鄲 056000

妊娠期貧血是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響全球約40%的孕婦，尤其是對(duì)中低收入國(guó)家的婦女造成的不良影響更大［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期貧血與較高的孕產(chǎn)婦病死率、圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)、子癇前期、胎兒低出生重和小于胎齡活產(chǎn)有關(guān)［3］，對(duì)母嬰的健康、生命安全及優(yōu)生優(yōu)育等造成嚴(yán)重不良影響，因此，探究孕婦妊娠期貧血的影響因素及其臨床意義，對(duì)于防治妊娠期貧血十分必要。同型半胱氨酸（Hcy）是一種非必需的、含硫、非蛋白源性氨基酸，由飲食中獲得［4］。維生素B12（VB12）是一種水溶性維生素，通過(guò)攝入魚(yú)、肉和乳制品以及強(qiáng)化谷物和補(bǔ)充劑獲得［5］。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）是一種跨膜糖蛋白，鐵通過(guò)與特定的TfR-轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物結(jié)合運(yùn)輸，從而釋放到細(xì)胞中。TfR通過(guò)蛋白質(zhì)水解，在血清中產(chǎn)生可溶性血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR），其濃度與TfR濃度成正比，可作為缺鐵性貧血的診斷指標(biāo)［6］。研究發(fā)現(xiàn)，VB12 是蛋氨酸合酶的輔因子，蛋氨酸合酶是一種通過(guò)將Hcy 重新甲基化為蛋氨酸而降低Hcy 水平的酶，因此，低水平的VB12與較高的Hcy濃度有關(guān)，妊娠期間低水平的VB12 會(huì)增加孕婦神經(jīng)功能異常和貧血的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)血清Hcy、VB12、sTfR的水平，分析三者與妊娠期貧血的關(guān)系及其診斷價(jià)值，期待為臨床防治妊娠期貧血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年3 月至2019 年3 月邯鄲市婦幼保健院婦產(chǎn)科做產(chǎn)前檢查的350例妊娠孕婦作為研究對(duì)象，受試者孕前無(wú)貧血記錄，在本次檢查確診前孕婦不存在貧血，根據(jù)本次檢查是否發(fā)生妊娠期貧血分為貧血組（150 例），年齡（27.21±4.06）歲，范圍25～44 歲，孕周（10.46±1.18）周；健康孕婦200 例作為對(duì)照組，年齡（26.64±4.26）歲，范圍24～36 歲，孕周（9.53±1.34）周，貧血組與對(duì)照組間年齡、孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》［9］妊娠期貧血診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將貧血病人分為輕度組（87例）、中度組（55例）和重度組（8例）。收集受試者孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、民族、文化程度、職業(yè)等一般資料。全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)受試者血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（Hb）濃度<110 g/L，即判定為妊娠期貧血，并且100～110 g/L 為輕度貧血，70～100 g/L 為中度貧血，40～70 g/L為重度貧血；②B超檢查為單胎妊娠；③病人病歷資料完整，有完整隨訪記錄，能配合本試驗(yàn)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液性疾病（血友病、多發(fā)性骨髓瘤等）；②孕前便出現(xiàn)貧血；③患有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等系統(tǒng)性疾??；④系統(tǒng)性免疫缺陷病或免疫紊亂的病人。本研究經(jīng)邯鄲市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施（批號(hào)20171-25），且所有病人及其近親屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 主要試劑與儀器TC、TG、LDL-C 酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒（濟(jì)南博航科學(xué)儀器有限公司，貨號(hào)YS06940B、YS06703B、YS06684B）；血清Hcy、VB12、sTfRELISA 試劑盒（北京百奧萊博科技有限公司，貨號(hào)ARB10579、ARB11665、ARB10399）；醫(yī)用離心機(jī)（北京醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)B600）；-80 ℃超低溫冰箱（青島海爾股份有限公司，型號(hào)DW-86L578ST）；全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Beckman Coulter 公司，型號(hào)AU5800）；酶標(biāo)儀（南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司，型號(hào)HBS-1096C）。

1.3 方法

1.3.1標(biāo)本采集 受試者均于圍產(chǎn)保健當(dāng)日（孕4～12 周）抽取外周靜脈血5 mL，室溫靜置30 min，3 000 rpm/min，離心力4 000g，離心半徑15 cm，離心15 min，吸取上清液分別裝入EP 管中，放置于-80 ℃超低溫冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2血清Hcy、VB12、sTfR、Hb 水平的檢測(cè) 取出-80 ℃超低溫冰箱中受試者血清樣本，解凍，采用ELISA 法測(cè)定受試者血清Hcy、VB12、sTfR 水平，計(jì)算Hcy、VB12、sTfR的濃度；Hb檢測(cè)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，利用比色方法進(jìn)行測(cè)量，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)法；多組定量數(shù)據(jù)的比較采用單因素方差分析的方法，多組之間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)的方法；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。Pearson 法分析血清Hcy、VB12、sTfR、Hb水平的相關(guān)性。二元logistic回歸分析妊娠期發(fā)生貧血的影響因素。受試者工作特征曲線（ROC）分析血清Hcy、VB12、sTfR 水平對(duì)妊娠期發(fā)生貧血的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)照組和貧血組孕次、產(chǎn)次、BMI、民族、文化程度、職業(yè)、TC、TG、LDL-C 水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 孕婦350例一般資料比較

2.2 受試者血清Hcy、VB12、sTfR、Hb 水平比較結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，輕度組、中度組、重度組病人血清Hcy、sTfR 水平升高（P<0.05），VB12、Hb 水平降低（P<0.05）；與輕度組相比，中度組、重度組病人血清Hcy、sTfR 水平升高（P<0.05），VB12、Hb 水平降低（P<0.05）；與中度組相比，重度組病人血清Hcy、sTfR 水平升高（P<0.05），VB12、Hb 水平降低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 孕婦350例血清Hcy、VB12、sTfR、Hb水平比較/±s

表2 孕婦350例血清Hcy、VB12、sTfR、Hb水平比較/±s

注：Hcy為同型半胱氨酸，VB12為維生素B12，sTfR為可溶性血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，Hb為血紅蛋白。①與對(duì)照組比較，P<0.05。②與輕度組比較，P<0.05。③與中度組比較，P<0.05。

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2.3 妊娠期貧血病人血清Hcy、VB12、sTfR、Hb 水平的相關(guān)性Pearson 法分析顯示，血清Hcy 與VB12、Hb 呈負(fù)相關(guān)，與sTfR 呈正相關(guān)（P<0.05）；VB12 與sTfR 呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與Hb 呈正相關(guān)（P<0.05）；sTfR與Hb呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 妊娠期貧血150例血清Hcy、VB12、sTfR、Hb水平的相關(guān)性

2.4 二元logistic 回歸分析妊娠期婦女發(fā)生貧血的影響因素以妊娠期婦女是否發(fā)生貧血為因變量，以貧血組病人血清Hcy、VB12、sTfR、Hb 水平為自變量，進(jìn)行二元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，Hcy、sTfR水平偏高及VB12、Hb 水平偏低是妊娠期發(fā)生貧血的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 二元logistic回歸分析妊娠期婦女350例發(fā)生貧血的影響因素

2.5 血清Hcy、VB12、sTfR 水平對(duì)妊娠期發(fā)生貧血的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC分析結(jié)果顯示，血清Hcy預(yù)測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的曲線下面積（AUC）為0.77（95%CI：0.66～0.87），截?cái)嘀禐?9.31μmol/L，靈敏度為77.7%，特異度為75.3%；血清VB12 預(yù)測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的AUC為0.76（95%CI：0.65～0.86），截?cái)嘀禐?68.51 ng/L，靈敏度為70.3%，特異度為85.5%；血清sTfR預(yù)測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的AUC 為0.77（95%CI：0.66～0.88），截?cái)嘀禐?.87 mg/L，靈敏度為75.3%，特異度為77.6%。聯(lián)合檢測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的AUC 為0.85（95%CI：0.76～0.94），靈敏度為80.4%，特異度為84.1%。

3 討論

貧血影響著全世界約有30%的人群，其中兒童和孕婦受到的影響最大［10］。妊娠期貧血的病因是多因素的，而缺鐵性貧血是一個(gè)主要因素，另外由于育齡婦女經(jīng)期和分娩期間的鐵流失，以及多產(chǎn)和短生育間隔造成胎兒鐵需求量增加，也易引起貧血［11-12］。非缺鐵性貧血常見(jiàn)于炎癥性貧血和微量營(yíng)養(yǎng)元素的缺乏，許多人可能同時(shí)患有炎癥性貧血和缺鐵性貧血［13］。妊娠期貧血的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能與缺鐵、炎癥及維生素缺乏等多種因素有關(guān)，目前尚不能完全闡明。

Hcy 是蛋氨酸（Met）代謝為半胱氨酸（Cys）過(guò)程中形成的含硫氨基酸，高水平的Hcy 通常被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14-15］。VB12 是一種在回腸末端被吸收的維生素，也是蛋氨酸合成酶的輔因子，在蛋氨酸合成酶轉(zhuǎn)化Hcy 為Met 的反應(yīng)中，存在甲基四氫呋喃被轉(zhuǎn)化為四氫呋喃的副反應(yīng)，而四氫呋喃可被用于合成DNA嘧啶堿的中間體。在VB12缺乏癥中，Hcy不能轉(zhuǎn)化為Met，因此甲基四氫呋喃不能轉(zhuǎn)化為四氫呋喃。結(jié)果，Hcy 水平累積，嘧啶堿無(wú)法形成，減緩DNA 合成，導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血［16］。巨幼細(xì)胞性貧血是妊娠期貧血的重要類型之一，研究顯示，巨幼細(xì)胞性貧血不僅影響造血，而且累及消化、循環(huán)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)［17］。細(xì)胞內(nèi)的鐵攝取是通過(guò)TfR 進(jìn)行的，sTfR 是TfR 的截短形式，當(dāng)人體鐵需求增加時(shí)，如缺鐵的情況，TfR 受體在細(xì)胞表面過(guò)度表達(dá)，并且越來(lái)越多的sTfR 進(jìn)入血液循環(huán)。鐵的補(bǔ)充會(huì)使sTfR 水平回到正常的生理水平。因此，sTfR 水平的增加反映了整個(gè)身體對(duì)鐵的需求，并且已經(jīng)被證明sTfR 是一個(gè)比鐵蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度更敏感的缺鐵性貧血生物學(xué)標(biāo)志物［18-19］。Hcy 在貧血中的研究較少，但與VB12 缺乏導(dǎo)致的貧血密切相關(guān)，因此本研究通過(guò)檢測(cè)妊娠期孕婦血清Hcy、VB12、sTfR水平發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組、輕度組、中度組、重度組病人血清Hcy、sTfR 水平依次升高，VB12 水平依次降低，且輕度組、中度組和重度組血清Hcy、VB12、sTfR 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示Hcy、VB12、sTfR水平異?？赡芘c妊娠期孕婦貧血及其嚴(yán)重程度有關(guān)，猜測(cè)可能是妊娠期孕婦攝入的VB12不足，導(dǎo)致Hcy不能及時(shí)轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，造成Hcy積累；另外，VB12不足也造成DNA合成受阻，引起巨幼細(xì)胞性貧血，加上妊娠孕婦自身血容量升高，對(duì)鐵的需求增大等因素，從而引起sTfR 水平升高，以便提高對(duì)鐵的吸收。本研究經(jīng)Pearson 法分析顯示，血清Hcy 水平與VB12 呈負(fù)相關(guān)，與sTfR 呈正相關(guān)，血清VB12 與sTfR 呈負(fù)相關(guān)。提示血清Hcy、VB12、sTfR 水平可能受到彼此的影響，其異常表達(dá)可能與妊娠期貧血發(fā)生有關(guān)。二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hcy、sTfR水平偏高及VB12水平偏低是妊娠期發(fā)生貧血的危險(xiǎn)因素。提示血清Hcy、VB12、sTfR 水平與妊娠期貧血密切相關(guān)，需要引起高度重視。研究發(fā)現(xiàn)孕婦發(fā)生缺鐵性貧血時(shí)血清sTfR 水平升高，與嬰兒后期貧血或鐵缺乏風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［20］。本研究經(jīng)ROC 分析發(fā)現(xiàn)，血清Hcy 預(yù)測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的AUC（95%CI）為0.76（0.66～0.87）；血清VB12 預(yù)測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的AUC（95%CI）為0.76（0.65～0.86）；血清sTfR 預(yù)測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的AUC（95%CI）為0.77（0.67～0.87）；聯(lián)合檢測(cè)妊娠期發(fā)生貧血的AUC（95%CI）為0.85（0.76～0.94）。提示血清Hcy、VB12、sTfR對(duì)孕婦妊娠期貧血均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值更高，可能與三者之間的相互影響有關(guān)，因此血清Hcy、VB12、sTfR 可能作為潛在的預(yù)測(cè)妊娠期貧血的血清學(xué)標(biāo)志物。

綜上所述，血清Hcy、VB12、sTfR 在妊娠期貧血孕婦血清中異常表達(dá)，與孕婦貧血嚴(yán)重程度有關(guān)，可能作為潛在的預(yù)測(cè)妊娠期貧血的標(biāo)志物。三者在妊娠期貧血的發(fā)生過(guò)程的具體作用有待進(jìn)一步深入研究。